干性心包穿刺术

干性心包穿刺术已成为复杂心律失常导管消融术中必不可少的关键技术。该技术自1996年首次由Sosa教授报道后，经历了20余年的拓展与创新，目前已经较为成熟地用于器质性室性心动过速、特发性室性早搏、心房颤动及心外膜旁路等多种心律失常的治疗中。

为进一步提高该技术的安全性与实用性，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队龙德勇医生等提出了左侧位导丝指引下干性心包穿刺的新方法，其初步结果近期发表于《J Cardiovasc Electrophysiol》杂志。同期发表的述评高度评价该技术，认为它或可作为干性心包穿刺术的首选方法，预防心肌损伤的同时避免造影剂的应用。

一

心包及其临近结构的解剖特征

首先，我们对心包及其临近结构的解剖特征进行简要的概述。心包分为纤维心包和浆膜心包，前者由纤维结缔组织构成，向上包裹并连接主动脉、肺动脉主干、肺静脉及上腔静脉等大血管，向下与膈肌相连。浆膜心包位于心包内层，进一步分为脏层和壁层，脏层包裹于心肌的表面，壁层与纤维心包紧密相连。心包腔实际是由浆膜心包的脏层和壁层形成的腔隙，内含15~25 ml 的液体。

心包脏层和壁层在与大血管相连处返折，同样形成许多潜在的间隙，这类间隙均位于心脏的基底部，对导管在心包腔内的移动不会造成影响。在极为少见的情况下，部分患者可能合并先天性的心包缺如，其尸检发生率约为1:10000，且多数情况下患者无明显症状。术前可通过CT或磁共振成像（MRI）加以确诊，术中透视下可见这类患者的心影向左移位，而无明显的气管移位，这类患者为心包穿刺的禁忌。

二

左侧位导丝指引下干性心包穿刺新方法

从左侧位观察心包及邻近结构，可见心包穿刺的关键部位，即Larrey三角区域。该区域由左侧膈肌、胸骨后缘和心尖部心包包围形成，由于局部无骨骼、脏器的阻碍，且可直观地观察到穿刺针的进针深度和左侧膈肌的高度，是指导干性心包穿刺的理想体位。本方法基于左侧位进行穿刺，具体步骤如下。

准备工作如常规心包穿刺流程一致，在局部麻醉后或全身麻醉下，首先在右前斜位下选择心尖和心底部中点位置作为进针点，优选麻醉专用的17G Tuohy针，也可选用普通静脉穿刺针，经左肋膈角部位进针。我们通常选用经后壁方式穿刺进入心包腔，因朝向后下壁穿刺时穿刺针与心底部接近平行，避免因触碰心室前壁而造成穿入的风险。

当患者体型较肥胖时，应注意不可按压患者腹部，因该动作将引起膈肌抬高，增加并发症风险。操作时左手推送针尖，右手推送J型长导丝，以相同速度推送，在进入Larrey三角区域前，导丝末端始终位于穿刺针内部。

当穿刺针进入Larrey三角后，保持穿刺针不动，右手推送导丝使其头端突破针尖，进入该区域内，继续推送导丝直至J型头端接触纤维层心包。此时，导丝末端反折，同时右手可感受到心脏搏动。该步骤可大致定位心包的位置，为后续穿刺提供依据。

再次将导丝收束至穿刺针内部，至与针尖平齐，同时调整导丝末端与针尖为同一方向，推送针尖与导丝至纤维心包边缘。此时，左手可感到心脏搏动，进一步推送穿刺针可有突破感或落空感。

此时由于前送阻力突然下降，导丝将立刻落入心包腔内，继续向外推动导丝至J弯完全送出。若有阻力，则未穿入心包；若无阻力，则继续送出导丝证实。若穿刺成功，可见导丝沿心影分布；若穿入心室或膈上其他部位，导丝将送出心影，可使用左前斜位加以确认。