肉 瘿

肉    瘿
    肉瘿是生于颈前瘿囊内的肿块,这肿块可随吞咽上下活动。相当于西医学良性甲状
腺肿瘤,包括了甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿和甲状腺囊肿。本病多发于20---40岁的青
壮年女性。
    肉瘿最早在《三因极一病证方论》一书中已有记载,以后很多书籍虽载有肉瘿病名,
但在病因病机、症状和诊断学上没有论述。直至《医宗金鉴.外科心法要诀》才对本病
的机理作了阐明,本书认为“脾主肌肉,郁结伤脾,肌肉浇薄,土气不行,逆于肉理,致
生肉瘿.”
    [病因病机]
    本病的病因多因肝脾肾失调,或湿痰内生,或外感寒痰邪毒,以致气滞、气结、痰
凝、气血瘀滞,化火化毒而发生.
    1  阳虚寒痰凝滞  患者素体肾气虚,气化不利;阳气虚,易感寒湿之邪,以致冲任
二脉不利,寒痰湿浊因而凝滞于结喉。因寒痰凝滞的病理过程较长,化热化毒不明显,肿
块小而增长缓慢,故一般无自觉症状.
    2  肝郁脾土滞结  肝属木,脾属土.正常情况下肝气协助脾土运化和疏升。若情绪
郁闷,则气机郁结,而脾土壅滞。另外,若患者素体脾虚,而又饮食不节,以致脾气呆
滞,土气壅反克肝木。二者都可以形成肝郁脾土滞结症,则运化失司,水反成湿,谷反
成滞,湿痰与滞气内生,结于颈喉而成本症。
    3  气郁化火生毒  主要由于素体肝肾精血不足,阴阳失衡。阴血不能柔肝养肝,易
于郁怒,此气郁特别易于化火,火邪煎熬津液成痰,毒热瘀痰,结于颈喉。若火毒迫血
妄行,可合并囊内出血或坏死。火邪内扰可成甲状腺中毒症或甲亢症。此外,因阳虚寒
痰凝滞或肝郁脾土滞结,久之亦可生成火毒,但因脾肾阳气不足,故火毒症状没有本证
明显.
    4  气滞血瘀  上述病因都可形成气滞。气是运行血的动力,故气滞则血瘀。气是无
形的物质属阳,血是有形的物质属阴,故气血凝滞的肿块,在形态上来说是坚硬、韧实、
活动度较差的。且因阴阳合病,即形态和功能上都发生病变,故易于恶变。
  [辨病]
  1  临床表现
  1。1  症状与体征
  1.1.1  甲状腺腺瘤  多发生于20~40岁的青壮年,40岁以后发病逐渐减少。多数
患者无自觉症状,往往无意中发现颈前肿物。肿瘤多为单发,圆形或椭圆形,表面光滑,
边界清楚,质地韧实,和皮肤无粘连,无压痛,可随吞咽上下活动。肿瘤直径一般在tcm
左右或乒乓球大小,巨大者少见。巨大瘤体可产生邻近器官受压征象,但不侵犯这些器
官。有时因出血瘤体会突然增大而伴有胀痛。有些肿块会逐渐吸收而缩小。有些可发生
囊性变。有些因钙化而使瘤体坚硬。有些可以发展为功能自主性甲状腺腺瘤。有些可引
起甲状腺功能亢进。若肿瘤迅速增大且活动受限,肿瘤表现硬实而粗糙不平,出现声音
嘶哑和呼吸困难,以及颈部淋巴结肿大,则应当考虑有恶变的可能。

    1.1.2  结节性甲状腺肿  又称功能自主性结节性甲状腺肿。为患病的甲状腺不受
TSH(促甲状腺激素)的影响,能自主地合成,储存和分泌甲状腺激素,并能抑制垂体
TSH的分泌。本病多见于女性。多发于较大年龄的患者。患者往往有长期甲状腺结节的
病史,早期多无症状,或仅有轻微的心慌、消瘦、乏力。患者可表现不同程度的甲状腺
中毒症状,但一般无突眼症,约一半以上患者有甲亢症状,个别可以由无症状而突然发
生甲状腺危象.
    1.1.3  甲状腺囊肿  本病不是一个单一的疾病,大多数可由单纯性甲状腺肿、结节
性甲状腺肿和甲状腺瘤退变而来。只有少数囊壁为鳞状上皮的囊肿,有些也可能是甲状
腺癌的囊性变,但是甲状腺囊肿也可以发生癌变。
    根据内容物性质,甲状腺囊肿可分为胶性囊肿、浆液性囊肿、坏死性囊肿、出血性
囊肿和混合性囊肿。
    甲状腺囊肿多为柔软的结节,触诊有囊性感,当内容物较多而囊内压力较高时,也
可很坚实。
  1.2  实验室检查
  1.2.1  甲状腺腺瘤  各项功能检查多正常.甲状腺同位素扫描多为温结节,也可为
热结节或冷结节。颈部X线检查,若瘤体巨大,可见气管受压或移位,部分瘤体内可见
钙化影像.甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损,边缘规则、.周围淋巴结显
影完整。
    1。2。2  结节性甲状腺肿  甲状腺同位素扫描大多为热结节。血清T。、T+和血清蛋
白结合碘可以正常,也可以升高。
    1。2。3  甲状腺囊肿  超声波检查可探及囊内容物性质。同位素扫描多为冷结节,也
可表现为温结节。
    2  诊断要点    。
    2.1  甲状腺腺瘤
    2.1.1  颈前单发,少数可多发,圆形或椭圆形肿块,表面光滑、韧实、活动。
    2.1。2  甲状腺功能检查正常。
    2.1.3  颈淋巴结不肿大。
    2。2  结节性甲状腺肿  多发于年龄较大的中年女性,有长期的甲状腺结节病史.
    2.3  甲状腺囊肿  由单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺瘤退变而来。肿块
触诊有囊性感。
    3  鉴别诊断
    甲状舌骨囊肿  位于颈前中线或其附近,由于和舌骨相连,也可随吞咽而活动。可
作伸舌试验,若随舌的伸缩而上下移动,则为甲状舌骨囊肿;甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿
不能随舌的伸缩而上下移动。
  (辨证)
  1  阳虚寒凝证  肿块较小,质地韧实,表面光滑,活动性好,无疼痛,无自觉症状.
患者平素较怕冷,易感风寒,纳食较差,大便溏软。舌苔白、舌质淡,脉细或沉细。
    2  肝脾郁结证  肿块较大,按之坚实而有囊性感,尚能随吞咽活动上下运动,肿块
有胀痛感。伴性情抑郁、纳差、胸闷、胁胀、腹胀。舌苔微黄腻,舌质淡红,脉濡细数.

    3  气郁化火证  证见肿块胀痛明显,有压痛。伴心慌、乏力、消瘦、口苦、心烦、
易怒,或有低热。舌苔薄黄,舌质红,脉弦数。
    4  气血瘀滞证  肿块可钙化或开始恶变而变得很坚硬,表面粗糙不平,活动度受限,
肿块有胀痛感。可伴声音嘶哑、呼吸困难、吞咽不利。舌苔少,舌质暗红或有瘀斑,脉
弦涩。
    [治疗]
    1  内治法
    1.1  辨证论治
    l。1.1  阳虚寒凝证  治宜温阳散寒化痰。方选阳和汤加减。可酌加香附、浙贝母、
法半夏、马兜铃、丹参、郁金、白前等。又阳虚寒邪可入里,形成沉寒,故可加细辛以
散肾经寒邪。
    1.1.2  肝脾郁结证  治宜疏肝理脾,化痰散结。方选逍遥散合二陈汤。选加海藻、
昆布,海蛤壳、夏枯草、厚朴、橘核、枳壳、川贝母、猫爪草、郁金、丹参,车前子、杏
仁等.
    1。1.3  气郁化火证  治宜清火解郁。方选开郁散加减。可酌加龙胆草、栀子泻肝胆
之火,黄柏、知母泻肾火,黄芩泻肺火,黄连泻心火。加养阴凉血之品如生地、玄参、石.
斛、赤芍,丹皮,加减寒软坚之品牡蛎、海藻、昆布,加解毒药如蒲公英、半枝莲、肿
节风等。
    1。1.4  气血瘀滞证  治宜行气活血,化痰散结。方用海藻玉壶汤加减。可加土鳖虫、
穿山甲、鬼箭羽、制乳没以加强化瘀,加橘核、荔枝核、槟榔、枳实以加强理气,加半
枝莲、白花蛇舌草、山豆根、蒲公英、十大功劳以加强解毒.
    以上辨证论治为临床上一般规律,具体应用时,应根据临床特点灵活变通,有的需
要数法合用。另外尚可加入一些疏风解表化痰之药.或根据水湿代谢的原理,应用脏腑
辨证的观点,进行系统性调节,以消痰散结。对于出现的甲状腺中毒症和甲亢症,更需
进一步审症求因,科学和全面地辨证施治。
    1.2  成药、验方
    1.2.1  小金丸(水蜜丸),每次6g,每日3次。
    1.2。2  犀黄丸,每次2丸,每日2次。
    1.2。3  藻草丸,海藻与生甘草2;1的比例,共研末,水泛为丸,如绿豆大小,每
次15—30g,每日2—3次。这是利用二者药性相反,达到消除皮里膜外的痰结肿块的目
的。应用时应注意有可能出现的副作用。
    1。2。4  甲瘤1号:当归30g,丹参15g,黄药子6g(先煎),夏枯草12g,生牡蛎30g,
昆布12g,海浮石60g。浓煎成300ml,每次服lOOmI,1 El服2次。本方亦可制成药丸,
比例同上,共研末为丸,每服9g,日服2次。
    1.2.5  甲状腺腺瘤合并囊内出血及感染,可用下方加减:大青叶lOg,紫草lOg,仙
鹤草lOg,黄连6g,丹皮lOg,夏枯草lOg,蒲公英30g,连翘15g,大黄6g.水煎服,.、日
服1剂。
    1。3  西药治疗  抗甲状腺药物治疗效果很差,一般不用,只作为手术或放疗前后的
辅助用药。    .

    2  针灸治疗
    2。1  取定喘穴,隔日针刺1次,连针15次。
    2。2  沿甲状腺周围针刺,强刺激,不留针,1日或隔日1次,连针15---30天。
    3  外治法
    3。1  敷贴疗法  以乌梅、甘遂比例2:1,共研末,每30g混合末加入麝香0.05g,
用醋调糊,敷贴于患处,1日1次,连用1—2个月。
    3.2  萎缩疗法  浆液性或胶性单纯性甲状腺囊肿,可以穿刺抽出其内容物,而后用
硬化剂或碘酊反复冲洗,亦可注入强的松龙,可使囊肿萎缩。
    4  手术治疗  手术是最有效的治疗方法。无论肿瘤大小,现在多主张作患叶切除或
腺叶次全切除,不主张作单纯腺瘤摘除.这是因为:①临床上甲状腺瘤和某些甲状腺癌,
特别是早期癌难以区别,摘除术易导致复发和转移,再次手术效果往往欠佳,或失去根
治机会。②约25%的甲状腺瘤为多发性腺癌,临床往往仅能查到一些大的瘤体,单纯甲
状腺摘除术则会遗留小的瘤体,日后再发机会多。⑧部分良性肿瘤可以恶变。所以更不
宜单纯肿瘤摘除术治疗甲状腺腺瘤。手术同时要探查同侧腺叶周围淋巴结,有恶变可疑
者,送病理检查。
    从中医角度来看,局部肿瘤的发生是整体失调的表现,依靠切除并不是唯一有效的
方法。所以可以首选辨证综合治疗。若肿瘤迅速增大,有压迫症状,或伴有甲亢症等可
行甲状腺次全切除术或囊肿摘除术。
  [预防与护理]
  1  山区、高原地区应注意食用含碘食盐并多食海洋食物。
  2  注意保持心情舒畅,忌恼怒.
  3  肿块生长较快时,宜及时检查,以除外恶变。
  4  作次全切除术时,要包括瘤体深处的全层甲状腺组织,适当保留上下极,以防止
遗留肿物而复发。术后应注意伤口有无渗血等。
    [古籍选粹]
    《医宗金鉴。外科心法要诀》:瘿有五种,肉色不变者,为肉瘿;……脾主肌肉,郁
结伤脾,肌肉浇薄,土气不行,逆于肉理,致生肉瘿、肉瘤。宜理脾宽中,疏通戊土,开
郁行痰,调理饮食,加味归脾丸主之。
    《杂病源流犀烛.颈项痛源流》:皮色不变曰肉瘿,宜人参化瘿丹:海带、海藻、海
蛤、昆布四味俱焙,泽泻(炒)、连翘、猪靥、羊靥、人参。
    [现代研究]
    1  病理学研究  腺瘤是甲状腺组织的新生物,组织学征象均匀一致,周围有纤维组
织构成的包囊或受压的正常细胞。它们可以是正常腺体中长成的单一结构,也可以是两
三个分开生长的腺瘤,还可能是多结节性甲状腺肿的表现。最常见的是滤泡腺瘤。有一
种常见的滤泡腺瘤,滤泡大而包囊不明显,内含胶质,故名“胶样结节”。是否真正属于
腺瘤,尚有争议。腺瘤有时由于变性而呈囊肿性,常有新近或陈旧性出血征象可见。有
些腺瘤具有正常甲状腺组织征象。滤泡较小,细胞含量较多的腺瘤,称为胚性腺瘤。有
时是腺瘤和癌的过渡形态。乳头状腺瘤的特点是细胞向胶质含量甚少的滤泡腔内生长,实
际上可能是癌。

    2  分类学研究  甲状腺肿瘤的组织学类型较多,有时组织学表现和其生物学行为并
不一致。例如,分化良好的肿瘤,有些会发生早期浸润和转移;而某些分化不良的肿瘤,
却可以在相当长的时间内局限于甲状腺,而不发生于浸润和转移.……有些人认为甲状
腺囊肿是良性的,实际上甲状腺囊肿可有多种来源,最常见于地方甲状腺肿和甲状腺瘤
的退行性变,也可见于甲状腺癌的囊性变,只有很少是由鳞状上皮被覆的真性囊肿。
    3  专方治疗  顾氏治疗方法:方①黄药子、海藻各15g,土贝母、香附各12g,青
陈皮各12g,夏枯草、玄参各18g,昆布、焦三仙各9g。水煎服,每Et 1剂。可随证加用
莪术12g,半夏、穿山甲各9g,三棱6g。方②黄药子300g,捣碎加白酒(65。)1500g。装
坛内固封,用文火煨4小时后,将坛放凉水中浸1周,开坛取酒过滤,每次服lOml,每
2小时1次,每日6—7次,睡前服。治疗25例甲状腺瘤,其中服方②者9例,服方①者
16例。痊愈lO例,显效4例,有效4例,无效7例。
    陆元庆治疗方法:方①针刺:患者仰卧,局部常规消毒后,于甲状腺瘤顶部中心垂
直刺入毫针1枚,深度达瘿瘤中心,不刺穿对侧囊壁及损伤邻近器官。留针15~20分钟,
每3日针1次,10次为1疗程.方②海藻玉壶汤、四海舒郁丸加减:海藻、昆布、蛤壳、
海螵蛸、牡蛎、陈皮、法半夏、贝母、玄参、连翘、夏枯草、王不留行、青皮、当归、川
芎、海浮石、甘草。阴虚火旺,加生地、麦冬、知母、玉竹、龟版、鳖甲、珍珠母,瘤
大质硬,加三棱、莪术、炮穿山甲、山慈姑。水煎服。治疗5工例,痊愈38例,显效8例,
有效5例。
  黄继仁治疗方法:方①外贴万应膏,5—7天换1次。方②消瘿汤加减。海藻、浙贝
母、玄参、炒穿山甲、三棱、莪术、黄药子各10g,昆布12g、生牡蛎、海浮石各15g夏
枯草20g。水煎服。每日1剂。治疗工例甲状腺瘤30岁女性患者,经治15天肿块全部
消失。
  4  辨证论治  刘华歆应用疏肝理气、化痰散结法,治疗甲状腺瘤和甲状腺囊肿154
例。方药。柴胡、三棱、莪术各lOg,沙参、郁金、石菖蒲各15g,夏枯草、首乌藤各20g,
生牡蛎30g,黄药子9g。腺瘤硬者,加昆布、海藻、白花蛇舌草;月经不畅或闭经者,加
川芎、蜈蚣;胸闷气憋者,加合欢皮、葛根、瓜蒌;咽痛者,加桔梗、玄参;肝肾阴虚
者,加女贞子、旱莲草。每日1剂,水煎服。工个月为工个疗程。结果:甲状腺瘤88例
(内有15例为摘除后复发者),治愈34例,基本治愈13例,显效34例,无效7例,总
有效率92%,有效病例服药5—100剂.甲状腺囊肿66例,除用以上中药外,有64例穿
刺抽液后注射入醋酸氢化考的松2—7次不等。治愈5工例,基本治愈5例,显效9例,无
效1例,总有效率98.5%,有效病例服药7—62剂。105例随访观察6个月至1年,复
发2例。
  [述评]
  肉瘿虽大致属于良性甲状腺肿瘤的范畴,但也包括了一些介于良性或恶性之间者,或
恶性病变者。古代文献对肉瘿的研究比气瘿少得多,特别是在症候学和病因病机方面论
述更少。本病属于疑难病证,很难揭示其病因病机的规律。在现代医学手术治疗的冲击
下,其中医理论和辨证论治的研究进展相对缓慢。
  本节摘选的有关西医学对本病的病理学及分类学的研究,提示了本病的保守治疗方
法仍为重要。根据有关资料报道,本病手术后复发率较高,说明本病并非单一的组织学

病变问题,包括多种因素,特别是系统因素,这也为开展应用中医药治疗本病提供了依
据。中医学认为本病根本的问题是痰瘀互结,而痰瘀互结的病因和机理都比较复杂,各
种原因引起的局部和全身病变都不相同,因而需要分出多种证型,才能避免过去论治本
病的过于笼统,使辨证论治逐步完善。

2021-04-27

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