病例分享（2021.3.29）：是炎症吗？持续存在的就要当心了！

某A，金华人，女性，56岁，检查发现左肺上叶阴影来院，接诊的感染科主任王月花主任一口断定其肯定是肺癌，建议其住院手术。后患者通过其他途径又找到我，要求我为其主刀手术。但其实她发现左上叶这个病灶已经一年了，是在去年3月份就发现了的，当时医生考虑左肺尖感染性病变，患者就没有特别注意，其后于去年9月份因妇科疾病手术又做了一次胸部CT，结果示左上叶病变与前相仿，所以医生让其继续随访。终于这次在专科医生手上看，所以一下子就断定其为恶性。我们先来看其去年薄层平扫的片子：

以上两图显示像纤维条索似的病灶，散在，似有长毛刺，真的像炎症性

上图仍显示较为模糊的混合磨玻璃影，实性部分散在，说不上是肿瘤

此层就不一样了，粉色箭头示该面边缘非常清楚，而且收缩凹陷（这样的征象基本上为恶性的），绿色箭头示病灶边上区域有磨玻璃成份，只是瘤肺边界在磨玻璃区域不是太清楚

此层与前图影像特点类似

以上这几个层面均说不上明显肿瘤征象，可以是炎症的表现。

这时候，即使不能仅凭其中几个层面断定恶性，那么保守点抗炎后复查就变的非常重要，若当时让我看，我觉得肯定会叫她进一步查下靶扫描，看看细节，恶性即使不是百分之百肯定，也是可能性非常大的，放走是不放心的！我们再来看去年9月份时复查的片子：

病灶与半年前相仿，其实这时候，虽然影像上没什么变化，但混合磨玻璃持续 存在，半年没有吸收好转，是较难用炎症来解释的，当然也可能慢性炎伴纤维增生，但它有几个层面非常不舒服，又随访无吸收，此时若在专科就诊，就可能会更有警惕性些。下面是这次薄层的图像：

上图粉色箭头示该侧边缘十分光滑，并凹陷收缩（有收缩力），绿色箭头示存在磨玻璃成份，红色箭头示似乎有浸润性生长的样子（细毛刺样突向正常肺组织）

上图蓝色箭头示实性成份，粉色示收缩凹陷的边，绿色示有磨玻璃成分，只是磨玻璃的边不太清楚而已

上图绿色圆圈示病灶显模糊，还真像炎性些

我们常说，看结节，要看细节！那么若做靶扫描，从不同角度来看看其细节，这个病灶又是如何的呢？下面是靶扫描的图像：

以上两个层面有点像炎症（但我们前面就说了，持续存在的混合磨玻璃结节，到现在都一年了，不能用炎症来解释）

上图就是典型的浸润性腺癌了！绿色箭头示磨玻璃成份以及相对清楚的瘤肺边界，蓝色箭头示病灶内实性成份，红色箭头示似有细毛刺，粉色箭头示该侧边缘界限清楚而且凹陷，有收缩力

绿色箭头示磨玻璃成份以及相对清楚的瘤肺边界，蓝色箭头示病灶内实性成份，粉色箭头示该侧边缘界限清楚而且凹陷，有收缩力

些层面同样非常典型：绿色箭头示磨玻璃成份以及相对清楚的瘤肺边界，蓝色箭头示病灶内实性成份，红色箭头示似有细毛刺，粉色箭头示该侧边缘界限清楚而且凹陷，有收缩力。病灶总体上的感觉是密度不均匀的混合磨玻璃结了，有收缩力，瘤肺边界较清

上两图的磨玻璃部分似乎边界不太清，单看些两层，倒也不能百分之百断定恶性，粉色箭头所指终是不舒服的！

矢状位看就是非常明显的浸润性腺癌了：桔色箭头示有血管进入病灶；蓝色箭头示实性成份，而且其实性部分密度不均，显杂乱；绿色箭头示有磨玻璃成份；病灶的整体轮廓较为清楚，边缘有轻微收缩力（炎症以渗出为主，不太会边缘收缩向内，要么是慢性炎纤维增生伴收缩，这时实性部分往往密度甚高，不似本例这样不太密实的样子）

上图桔色箭头示血管进入，不只一根，多处均有血管进入，说明血供需求旺盛

桔色箭头示有血管进入病灶；蓝色箭头示实性成份，而且其实性部分密度不均；绿色箭头示有磨玻璃成份；病灶的整体轮廓较为清楚，边缘有轻微收缩力

此图显示与上面类似的征象：桔色箭头示有血管进入病灶；蓝色箭头示实性成份，而且其实性部分密度不均；绿色箭头示有磨玻璃成份；只是这个层面，收缩力似乎不太明显了点

黄色箭头示该侧边缘收缩向内；绿色示有磨玻璃成份，蓝色示实性成份，桔色示血管进入，仍是典型恶性征象

我们对比平扫与靶扫描，就会发现靶扫描可从不同角度提供了更为详细的信息，更有助于我们判断肺结节的性质。有这样的影像特征，我们几乎就可认定它是早期肺癌，可能是贴壁生长伴部分腺泡型。经过与患方的沟通，我们共同商议后选择了直接行“单孔胸腔镜下左肺上叶切除加淋巴结清扫术”，手术取出标本，找到结节如下：

两手指间灰白的地方就是肿瘤！术中快速切片示微浸润性腺癌，但从影像与大体上看更符合浸润性腺癌，待石蜡病理看看吧。

所以：我们在临床工作中，对于影像是混合磨玻璃结节的，医生诊断炎性需要慎重，当临床没有感染症状时，最好建议口服抗炎后复查，若复查时靶扫描更好。当病灶持续存在，比如4-6个月仍无吸收好转时（不管有没有消炎治疗），就更要提高警惕！非专科医生如果临床碰到肺部异常病灶，请胸外科或呼吸内科医生会诊一下更为稳妥！