论脾阴虚的临床表现及证治
脾阴虚及其兼证临证体会
脾阴虚多为内伤气血所致，以运化功能失常为主，临床以纳食不化，皮肤干燥，肌肉消瘦，痿软无力，甚则肌肉萎缩、偏废不用，或手足烦热、溺少便秘，舌红少苔，脉细数或涩等为特征。现代名医蒲辅周曾概括道：“脾阴虚，手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食。”［1］治疗当以养阴和营为主，药选山药、黄精、芡实、白芍、石斛、甘草等甘平濡润之品。胃阴虚多为阳热之病所伤，以纳化功能失常为主，临床以饥不欲食，食不知味，口渴欲饮，干呕呃逆，或胃中灼热，或大便秘结，舌红少津，脉细数等为特征。治疗以生津清热为主，药用石斛、沙参、生地、芦根、乌梅、花粉、玉竹、麦冬等甘寒凉润之品。 若饮食不节，过食辛辣，恣食肥甘，湿郁化热，损伤胃阴；或肺津不足，痨瘵阴亏，子盗母气，耗伤脾阴；或汗吐大泄，医者误治，耗伤脾胃阴津。临床常见不思饮食，食后腹胀，脘腹灼痛，口唇干燥，干呕呃逆，大便干结，形体消瘦，舌红苔剥，脉细或细数。治宜育阴增液。
案例一：
李×，男性，12岁。2003年7月16日初诊。禀赋不足，素体阴亏，食少便溏。复因感寒，医以解表发汗治之，汗出过多，重伤脾胃之阴，口干舌燥，手足烦热，干呕呃逆，大便干结。脉细而数，舌红中剥少津。遂以益脾养胃治疗。处方：石斛、麦冬、花粉、玉竹各9g，山药、扁豆、太子参各12g，地骨皮、炙甘草、竹茹、谷芽各6g。上方每日1剂，水煎服。5日后渴减，余症也有减轻，大便5日未解。原方加白术10g，火麻仁15g，又进5剂，大便日行，口干舌燥、手足烦热、干呕呃逆等症明显减轻，继以养阴健脾调整月余而愈。 按：此患儿脾阴因禀赋而不足，复因津耗重伤脾胃之阴，药以甘润养阴和甘寒生津共用，佐以益气养阴，结合病史，临证着眼于“运”、“纳”共病的特点。 脾阴虚胃热证 脾主四肢，脾气充则肉盈，脾阴足则肉活，周身肌肉红活充盈，乃后天健旺之征。若胃有伏热未解，食尽脾阴，临床常见四肢肌肉皮肤干粗瘦削，奄奄欲绝，常思冷饮［2］，纳亢，多见于体弱抑郁之人或小儿因饮食损伤脾胃，日久元气日落，或食生冷鲜物，停滞于内，邪热丛生，服药未当，渐渐而成。治宜甘润养阴为主，兼以清热。若胃强脾弱，则其为脾约［3］。约者，即津液不足，脾被胃约束而不能运行津液，又当泻胃滋脾润燥。
案例二：
方×，女，59岁。2006年11月9日初诊。乳腺导管肿瘤手术后，中药调理数月（香砂六君子为主），四肢肌肉皮肤干粗瘦削，口干，常思冷饮，耳鸣纳亢，进食稍多腹胀，大便不爽，日行数次。情志抑郁，面黄肌瘦，舌红苔薄黄腻，脉细数。曾有“甲肝”病史。治宜甘润养阴，清利湿热。处方：山药、莲子、扁豆、茯苓、太子参、石斛各15g，桔梗3g，仙鹤草15g，木香6g、黄连3g，白槿花10g，乌梅6g。药进7剂后大便好转，自觉全身轻松，原方去乌梅，加苍术6g，白术6g，米仁10g，7日后复诊，口干，腹胀明显减轻，大便日行而畅，仍耳鸣，四肢肌肉皮肤干粗瘦削，继以养阴清利健脾调治3月而愈。 按：脾具有“喜燥恶湿”的特性，此“湿”，是指病理之湿。“脾不治水固宜燥，脾不升津则宜滋”［3］，“气分不可留水邪，气分亦不可无水津”［4］，“湿”有病理和生理之分，水邪（水饮、湿浊等）为“不可留”的病理之“湿”；水津则系“不可无”的生理之“湿”，二者各有其不同的概念，不能因脾喜燥恶湿而忽视其生理对阴津的需要。该患者素体湿蕴，复因用药辛燥，胃中伏热耗尽脾阴，治疗既甘润养阴，又燥湿清热。 脾肺阴虚证 脾阴既亏，化源不及，则不能滋润肺金，导致肺阴亏虚，肺阴素亏，或久咳久嗽，哮喘久作，子盗母气，又耗脾阴，而致脾肺阴虚。临床常见：纳食减少，食后腹胀，手足烦热，干咳少痰，或痰中带血，咽燥失音，形体消瘦，潮热盗汗，舌光少津，脉细而数。治宜滋阴润肺，补土生金。
案例三：
顾×，男，56岁。2006年4月20日初诊。久泻咳喘，反复不已，脾肺阴伤，内热口干，知饥不能多食，干咳少痰而气喘，手足烦热。舌红少津，脉细数。遂以扶脾生金治之。处方：山药、石斛、花粉、玉竹、百合、沙参各15g，茯苓、麦冬、莲子各12g，太子参、炒白术、炒谷芽、乌梅、茅根各20克，紫菀9g，川贝3g，炙甘草6g。上方连进7剂，咳减热退，腹泻已止，知饥能食，舌红苔薄。上方去乌梅、莲子肉，又进14剂，除微喘外，其他症状基本消失。微喘者，乃阴液未复，仍宗原方增损调理善后。 按：此患者肺脾久病伤及气阴，宗土金相生之法，补土生金，临证着眼于脾气阴二亏。 脾阴虚肺热证 肺气行，则津液流通贯注，百脉增荣；肺气燥，则津液不行，百脉失养。脾阴既亏，化源不及，则上不能滋润肺金，肺失宣降，郁热内生，阴虚肺燥，不能行津液于下，久则产生痿癖。《局方发挥》有言：“肺金体燥而居上。脾土性湿而居下，肺热（燥）则不能管摄一身，脾（阴）伤则四肢不能为用，而诸痿作矣。”临床常见两足冷如冰，不能步履，乏力，纳减食少，腹胀，口干，便结，舌干少津，脉细而数。治宜苦甘化阴，苦寒润燥［2］。 案例四：李×，女，68岁。2004年9月22日初诊。先天禀赋不足，复加情志抑郁，劳累，二足冰冷，不能步履，乏力，食少腹胀，口干，便结，舌干少津，脉细弦数。治以苦甘化阴。处方：太子参15g，山药20g，当归15g，生地15g，陈皮6g，柴胡6g，升麻6g，炙甘草5g，黄连9g，黄芩12g，白芍15g，阿胶9g。上方7剂后，大便通畅，余症减轻，仍腹胀，口干，二下肢痿软，原方加扁豆10g，莲子10g，麦冬12g，7日后复诊腹胀好转，口干减轻，二下肢仍软，续以原方加黄精12g，萸肉6g，桑寄生12g等，调治6月而愈。 按：此患者脾阴虚，肺燥热。燥之为病，不越乎津精血液涸竭，患者脾阴虚不能生涎，肺金不能生水，元阴亏损，元阳变为客邪而燥，故取苦寒柔润之品，以滋其枯涸，俾火熄而阴可立复。 综上所述，脾阴虚的病机本质是气阴两虚［6］，日久失治必发展为阳虚，出现阴阳两虚的复杂证侯，治疗又宜扶阴为主，阴阳双补，总之，对脾阴虚及其兼证的治疗，重在识证，权衡个体阴阳用药。
脾阴虚各家谈
脾阴虚的问题很少被人重视，其因大概是脾胃同居中州，脾为阴土而恶湿．胃为阳土而恶燥，放对中焦之病，凡偏于寒、温者，一般归于脾，凡偏于热、燥者，一般归于胃。我认为，脾为脏，主藏主升，胃为腑，主泻主降，脾阴包括脾的血和津液，是脾阳的物质基础，胃阴即胃的津液，一是胃阳的物质基础，二者不能混为一谈。见外感热燥或饮食劳倦等均可致脾胃明伤。但一般地讲，外邪内侵、饮食不节多伤及胃阴，思虑过度、四肢过劳或久泄多损及脾阴。在症状表现上，凡有阴虚又兼见胃气不降，以呃逆上气、胃中灼热、饥不欲食、渴欲饮水等为证候特点者，多属胃阴虚，治当以甘凉清热生津润燥乏味，兼和胃气之降；凡有阴虚之证又兼见饮食不为肌肉、四肢乏力、唇干舌燥、腹胀或顿热口渴、多食多尿、大便难等脾气不升或胃阳力盛之证候特点者，多属脾阴虚，治当滋阴而勿忘助脾气之升及抑胃阳之亢。
张景岳所创治少阴不足、阳明有余之玉女煎即可作为脾阴虚胃阳亢的代表方剂。张仲景之麻子仁丸亦含滋脾阴泻胃火之用。就药物来说，补脾阴当选甘润入脾之养阴生血固精之品，如山药、莲肉、熟地、当归、麦冬、麻仁之类。由于脾与胃以膜相连，脾主为胃行其津液，脾阴虚与胃阴虚势必相互影响，故在临床上亦常脾胃阴虚并见，补之以味时又当分清主次先后而两相兼顾 脾阴虚之主要症状为纳呆食少、腕腹胀满痞闷、大便溏或干结难出，脾阴虚常兼见气虚，表现为神疲乏力、少气懒言；口干舌红少苔，脉细或濡而略数临床我们较为常见的补脾阴的方剂就是《局方》里的参苓白术散，其中主要是怀山和扁豆偏于补阴，然该方中的配伍主要还是以脾气虚为主，其参、苓、术、草等都是以健脾益气为主的在补脾阴的药物选择当中我个人认为应该首选怀山、扁豆、太子参等，其次是白芍、麦冬等。怀山味甘性平，入脾肾经，以益气养阴为主，其补而不腻，正中脾喜润而恶燥的特性 医学教 育网收集整理扁豆健脾止泻，太子参健脾益气生津，皆为气阴并补之药，且其性较缓和。
张锡纯有薯蓣丸为治脾阴不足的方剂，其单味怀山（薯蓣）大剂量的应用，是仿独参汤之理也 。
医学教 育网收集整理。
张锡纯对石膏的应用可谓出神入化，但其对山茱萸和怀山的使用亦有其独到之处脾阴虚的特点及保健方法：脾阴虚特点：口干唇裂、食少善饥、腹热便干，舌红唇红、苔少脉细数。保健方法：可常服玉竹、石斛、麦冬、山药、薏苡仁、白扁豆等。