二甲双胍无效T2DM：相比磺脲类，胰岛素有害？
在二甲双胍治疗失败的2型糖尿病患者中，与磺脲类相比，追加胰岛素治疗可能增加全因死亡风险。这与胰岛素比磺脲类有益的常识性假说相悖，需进一步验证。
在全世界范围内，糖尿病及其并发症已引起了巨大的卫生健康问题，每年大约会导致近20万人死亡。美国糖尿病学会和欧洲糖尿病学会均推荐，对于具有一定肾功能的糖尿病患者，可以通过初始应用二甲双胍及改变生活方式来实现患者糖化血红蛋白（HbA1c）≤7%的目标。然而，多数糖尿病患者仍需要接受二线药物治疗才能达到该目标。二甲双胍治疗糖尿病患者失败后，究竟应选用何种药物（包括：胰岛素、磺脲类、噻唑啉二酮类等）作为首选二线用药呢？对此，目前临床上还不是非常清楚。
美国的Roumie CL博士等回顾性分析了退伍军人健康管理局、Medicare和全国死亡登记数据库的相关数据，以评估糖尿病患者在接受二甲双胍治疗后加用胰岛素或磺脲类药物，发生心血管并发症和全因死亡的风险。主要终点为包含急性心梗、中风住院或全因死亡的复合事件。
研究人群由患有糖尿病的退伍军人组成。2001年至2008年期间，患者开始使用二甲双胍治疗糖尿病，随后又加用了胰岛素或磺脲类药物。胰岛素组与磺脲类药物组患者的各项特征采用倾向评分匹配法进行匹配，匹配比例为1:5，即每一个胰岛素治疗者与5个磺脲类药物治疗者配对。主要终点的随访持续至2011年9 月，死亡原因的随访持续至2009年9月。
结果显示，在178341例二甲双胍单药治疗患者中，有2948例胰岛素，39990例磺脲类作为二线治疗方案。患者接受二甲双胍治疗的中位时间为14个月(IQR，5个月～30个月)，糖化血红蛋白A1c水平为8.1% (IQR，7.2%～9.9%)。治疗后的中位随访时间同样为14个月(IQR，6个月～29个月)。胰岛素组和磺脲类组主要终点发生率分别为42.7例/1000人年和32.8例/1000人年，校正后风险比(HR)为1.30。两组的急性心梗和中风的发生率相当，但全因死亡率分别为33.7例/1000人年和22.7例/1000人年(HR为1.44)。
该研究认为，相比于磺脲类药物，胰岛素会显著升高糖尿病患者的全因死亡风险。
参考文献：Journal of the American Medical Association 2014;311: 2288-2296
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