张锡纯：常用药的点睛用法
导读：中医诊病靠辩证，疾病的治疗以开方服药为主，所以疾病能否治愈，除了辩证要准确，还要熟练把握药物的功效用法，以求药到病除。张锡纯老先生行医几十载，以临床经验为依据，总结出几味常用药的特殊用法，熟地止泻，石膏通便，山萸发汗，山药平喘……常用药在张锡纯先生这里似乎被开启了“全能模式”，这为中医医者提供了新的学习思路：不要被固有的知识禁锢思想，活学活用才能求得真知。
张锡纯对常用药的特殊用法
张锡纯为近代著名临床家，在学术上也有不少独创见解，堪称学验两丰，其对常用药如石膏、熟地等品，每有特殊用法，值得引起我们的重视。
石膏通便
石膏为清热要药，张氏不但屡申其可以发汗，并说“其凉而重坠之性善通大便”。据其经验：治大便之因热燥结而不通者，“或单用石膏细末，或少佐以赭石细末，莫不随手奏效。”张氏鉴时医宗又可（吴又可）法，用承气失当，每致偾事之弊，主张采用变通之下法，即白虎加人参汤，将石膏不入汤中，而以所煎之汤将石膏送服。吴又可等医家大都认为诸承气汤之通便作用主要在大黄，唯独张氏所创之白虎承气、镇逆承气诸方都不用大黄而用石膏来通便，这一经验，允推独步。张氏深有体会地说：“愚治寒温三十余年，得一避难就易之法。凡遇阳明应下证，亦先投以白虎汤一两剂。大便往往得通，病亦即先愈。”张氏曾治一人大便不通，先后“共服生石膏细末斤许，下燥粪近百余枚，病始霍然痊愈”。
熟地止泻
地黄为养阴补肾药，老人精血虚亏之便秘以及温病津液耗伤之便秘，均常取其泽枯养阴作用来通大便，而熟地用于止泻，则鲜为人知。张氏受张景岳、赵养葵、冯楚瞻诸家学说影响较深，不但治温病屡用熟地，并“用熟地四两，茯苓一两，以止下焦不固之滑泻”。张氏经验：“凡下焦虚损，大便滑泻，服它药不效者，单服熟地即可止泻。然须日用四五两，煎浓汤服之亦不作闷（熟地少用则作闷，多用转不闷），少用则无效。”张氏以大量熟地止泻，这一经验是来之于实践，如他在癸巳秋治一女性温病患者，“势至危，将舁于外”、“其证昼夜泄泻，昏不知人，呼之不应，其脉数之七至，按之即无。”经予大量熟地，配合山药、白芍、甘草，煎后乘温灌之，“尽剂而愈”。类此例案，足证熟地止泻非向壁虚构之谈。熟地“少用则作闷，多用转不闷”之注，亦是医林之独见。
山萸发汗
山萸味酸，属收敛药，医多习用于止汗。唯张氏又有独识，他认为山萸不但敛汗可用，发汗亦可用，所以在治疗温病多日，外感重还太阳欲作汗，但因阴分太亏，汗不出者之温病遗方中，用地黄、山药、山萸肉等大剂养阴药，张氏曰：“盖萸肉之味至酸，原得木气最全，是以酸敛之中，大具条畅之性，《神农本草经》谓其逐寒湿痹是明征也。为其味酸敛也，故遇元气不能固摄者，用之又善出汗。”笔者查《医学衷中参西录》及有关本草著作，未见单用山萸发汗的案例记载，感到此事乏证，而张氏是临床家，他说“肝虚不能疏泄者，用之又善出汗”，这一独见，值得进一步研究。
山药平喘
山药性味平和，补虚作用较好。一般认为，用于治病，配伍可以奏功，单行便不足以担大任。而张氏不但创制新方时常以之为主药（如珠玉二宝粥、沃雪汤等），并且常单方重剂，以之治重病、急症，这种用法，就山药来说，是较为特殊的，如以之治喘，便是一例。
一室女，“喘大作，脉散乱如水上浮麻，不分至数，此将脱之候也。取药不及，适有生山药两许，急煮汁饮之，喘稍定，脉稍敛，可容取药，方中仍重用山药而愈。”
“一妇人，产后十余日，大喘大汗，身热劳嗽。医者用黄芪、熟地、白芍等药，汗出愈多。后愚诊视，脉甚虚弱，数至七至，审证论脉，似在不治。俾其急用生山药六两，煮汁徐徐饮之，饮完添水重煎，一昼夜所饮之水，皆取于山药中，翌日又换山药六两，仍如此煮饮之。三日后诸病皆愈。”
“奉天关氏少妇，素有劳疾，因产后暴虚，喘嗽大作。治以此粥（即山药粥），日服二次，服至四五日，喘嗽皆愈。又服数日，其劳疾自此除根。”
上第一案“将脱”，是急症；第二案“似在不治”，是大病；第三案“素有劳疾”，是痼疾。张氏竟俱以单味山药取效。这一卓见，根植于实践，能启人思路，对于临证不乏指导意义。
生鸡金通经
鸡内金为消积健脾药，以之通经是一种比较特殊的用法。张氏说：“鸡内金人皆用以消食，而消癥瘕亦甚有力。”“夫能消癥瘕，即能通月信，此原一定之理，然未经临证实验，不敢但凭理想确定也。后来津，治杨氏女，因患瘰疬，过服寒凉开散之药，伤其脾胃，以致食后胀满，不能消化，重用温补脾胃之剂，加生鸡内金二钱，以运化药力。后服数剂来更方，言病甚见愈，唯初服此药之夜，经即通下，隔前经期未旬日耳。因其病已见愈，闻此言未尝注意，更方中仍有生鸡内金二钱。又服数剂，来求更方，言病已痊愈，唯一月之内，行经三次，后二次在服药之后。所来甚少，仍乞再为调治。愚恍悟此诚因用鸡内金之故。由此可确知鸡内金通经之力。因忆在奉时，曾治宋氏女，胃有瘀积作疼，方中重用生鸡内金，服数剂后，二便下血而愈。此固见鸡内金消瘀之力，实并见鸡内金通经之力也，总前后数案参观，鸡内金消瘀通经之力，洵兼擅其长矣，”准斯以观，“鸡内金生用，为通月信最要之药”这一认识，是张氏从实践中逐步摸索出来的。故其制治室女月闭血枯之资生通脉汤，即用本品通经，这种用法在其他方药书中未尝有见。
茅根透发郁热
茅根为止血利尿药，一般用于血证及小便不通，张氏则盛赞其能透发郁热，并以之为治疗温病伏热不能外达者之要药。综观古今温病家之药法，张氏此举，亦属特殊。张氏说：“茅根能清热利小便，人所共知。至谓兼理气分之郁，诸家本草皆未言及。”他认为：“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之。”故凡温病，“以之作引，能使深入下陷之邪热上出外散消解无余也。”基此认识，他治阳明久郁之邪热不退而阴亏者，主张用白虎加人参汤合茅根治疗。张氏在温病兼痧疹一案后说：“（茅根）凉散之力，能将脏腑经络间之毒热尽数排出，毒热清肃，烦躁自除矣。愚临证五十年，用白虎加人参汤不知凡几，约皆随手奏效，今此证两次用之无效。而竟以鲜白茅根收其功，此非愚所素知，乃因一时会晤后则屡次用之皆效，故特详之以为治温疹者开一法门也。”温病最怕伤阴，滋阴又恐恋邪。“唯茅根既善滋阴，又善利水，且内清脏腑之热，外托肌表之邪”。这种认识和用法，均有其独到之处。
三棱、莪术理虚
三棱、莪术有破气败血之作用，故一般本草书都说气虚血虚者禁用，而张氏独喜用此两药理虚。张氏认为：“虚劳者必血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者。并知治虚劳必先治血痹，治血痹即所以治虚劳也。”他说：“愚于破血药中，独喜用三棱、莪术者，诚以其既善破血，又善调气。补药剂中以为佐使，有瘀者瘀可消除，无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”又说：“三棱、莪术与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。”故其制治虚劳之十全育真汤，用此两味。这不但对仲景用大黄䗪虫丸治五劳虚极羸瘦，是精深的阐发，亦于人们选择理虚用药，有拓扩视野之益。
人参、莱菔子同用
一般认为人参补气，莱菔子破气，一补一破，合用会互相抵消其作用，故凡服人参、地黄者，多忌莱菔子。但张氏认为莱菔子“乃化气之品，非破气之品，而医者多谓其能破气，不宜多服、久服，殊非确当之论。盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也。若用以除满开郁，而以参、芪、术诸药佐之，虽多服、久服，亦何至伤气分乎。”所以他治温病兼气虚气郁一案，在用白虎汤清热的基础上，加人参“补其气分之虚，再加莱菔子更可理其气分之郁也”。
此外，张氏对其他一些药物也有特殊的用法，如用连翘发汗、蝉蜕化蛆、马钱子健胃、莱菔英解砒毒等，均罕见于其他方药书。