单片复方制剂（SPC）贝那普利氢氯噻嗪片的合理应用

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与噻嗪类利尿剂的组合是常见的新型SPC组合，降压机制互补性强，可产生较强的协同降压作用且互相抵消或减少不良反应。氢氯噻嗪在减少水钠潴留、降低血容量的同时引起反射性肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，使得血压更依赖于血管紧张素Ⅱ的水平，而增强ACE抑制RAAS的力度，加强贝那普利的降压效用。贝那普利可有效抑制氢氯噻嗪所致交感神经兴奋及RAAS激活等造成的对心血管系统的不良影响。由于贝那普利长期应用可能导致血钾升高，氢氯噻嗪则可降低血钾、中和贝那普利对血钾可能的影响。

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一般高血压的处理

对于一般人群的成人高血压患者，无论是初始治疗还是需要调整治疗方案，SPC均可作为降压治疗的选择之一。研究结果显示，高龄老年高血压患者应用以噻嗪类利尿剂为基础联合ACEI的治疗方案在降低血压的同时，还可降低致死性脑卒中、全因死亡和心力衰竭等主要心血管终点事件风险，ACEI+利尿剂初始联合可明显提高降压达标率。与自由联合降压治疗相比，SPC使用方便，可显著增加老年患者的治疗依从性。

要点：一般高血压患者，无论是初始治疗还是持续治疗，均可选择SPC治疗。可优选ACEI+利尿剂的SPC。ACEI+利尿剂的SPC尤其适用于老年和高龄高血压患者。

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高血压合并卒中

噻嗪类利尿剂可降低脑卒中风险，被视为老年单纯收缩期高血压的一线降压药物。研究证实，无论是一级预防还是二级预防，选择ACEI和利尿剂的联合治疗方案均可明显提高患者血压控制率，并显著降低高血压患者致死性卒中和心血管事件。2014年美国脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南中明确提出，ACEI+利尿剂对于脑卒中二级预防是有效的。

要点：在脑卒中的一级预防和二级预防中，ACEI+利尿剂的联合降压治疗方案均有助于血压达标，并减少心脑血管事件。无禁忌证患者可优选ACEI+利尿剂的SPC。

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高血压合并心力衰竭

抑制RAAS的过度激活是治疗心力衰竭的基石，ACEI可显著降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，改善预后。在心力衰竭的治疗中，药物治疗的主要目的是改善临床症状和心脏功能、提高生活质量、预防心力衰竭再住院、降低死亡率，除非有禁忌证或不能耐受，RAAS抑制剂需应用到每例心力衰竭患者的治疗中。ACEI不仅可以改善症状、提高运动耐量和心力衰竭患者的生存率、降低1年内再次心力衰竭的住院率，还可与其他慢性心力衰竭治疗药物如利尿剂、β-受体阻滞剂联用发挥协同作用，是心力衰竭治疗的基石和首选药物。恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键和基础，可有效缓解患者可能存在的液体潴留。噻嗪类利尿剂作用于远曲肾小管，较袢利尿剂作用弱，适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者，必要时可与袢利尿剂联合应用。

要点：ACEI是心力衰竭治疗的基石和首选药物。噻嗪类利尿剂适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭。为更好地控制血压、改善液体潴留，高血压合并心力衰竭的患者在选择降压药物时可选择包含利尿剂成分的SPC，贝那普利氢氯噻嗪片是其中之一。

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高血压合并冠心病

中国高血压防治指南2018建议，合并冠心病的高血压患者，在应用β-受体阻滞剂的基础上，如血压控制不理想，可联合使用ACEI+利尿剂作为降压治疗方案，而在心肌梗死后作为二级预防，β-受体阻滞剂和RAAS抑制剂长期服用可明显改善患者的远期预后，无禁忌证者应早期使用。

要点：合并冠心病的高血压患者在应用β-受体阻滞剂的基础上如血压控制不理想，可使用ACEI+利尿剂SPC。心肌梗死后二级预防中，没有禁忌证的冠心病患者均应长期服用以ACEI为基础的降压药物。合并冠心病的高血压患者治疗时应注意不宜将舒张压降至70mmHg以下。

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高血压合并心房颤动

研究证实，ACEI和ARB可降低高血压患者新发心房颤动的发生率，氟伐他汀联合贝那普利治疗可进一步提高窦性心律的转化率，显著改善心房颤动患者的生活质量和预后。与钙离子拮抗剂或β-受体阻滞剂相比，ACEI/ARB可降低心房颤动复发率和心力衰竭的发生率，还可通过心房反向重塑降低心房颤动患者左心耳血栓的风险。贝那普利主要针对心血管系统的血管紧张素Ⅱ，可抑制心房颤动患者的心房重构，长期服用可逆转左心房扩大、降低左心房压、防止心房颤动复发，还可缩短心房颤动持续时间并提高心房颤动的转复率，降低心房颤动患者心力衰竭的发生率。积极控制血压是高血压合并心房颤动预防和治疗的关键，贝那普利氢氯噻嗪片还可通过促使血压达标对心房颤动产生有益的作用，其中利尿剂还可以减少心房颤动对心功能的不良影响。

要点：ACEI可降低高血压患者新发心房颤动的发生率，降低心房颤动复发和心力衰竭的发生率，降低心房颤动患者左心耳血栓风险。贝那普利可抑制心房颤动患者的心房重构。贝那普利氢氯噻嗪片可有效控制高血压合并心房颤动患者的血压。

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高血压合并糖尿病

RAAS激活和水钠潴留是糖尿病和高血压共同的病理基础，因此，RAAS抑制剂+利尿剂的SPC可有效针对高血压合并糖尿病患者的发病机制，更大幅度地降低血压，进一步提高高血压合并糖尿病患者的血压控制率，从而显著降低糖尿病患者心血管事件发生率，延长随访至10年后仍可显示积极控制血压的临床获益。糖尿病患者诊室血压≥140/90mmHg时即应启动降压治疗，根据中国高血压防治指南，合并糖尿病的高血压患者治疗前需排除由于合并自主神经病变而导致的体位性低血压，选择降压药物时需以ACEI或ARB为基础，初始治疗即可选择ACEI+利尿剂的SPC治疗方案。小剂量氢氯噻嗪（6.25~25.00mg）对代谢影响很小，但在使用时仍需注意监测血糖。

要点：高血压合并糖尿病的患者心、脑、肾等靶器官损害风险显著增加。合并糖尿病的高血压患者首选ACEI类药物，如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。联合治疗时ACEI+利尿剂的SPC可作为首选。

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高血压合并肾脏病

研究证实，贝那普利同时具有心、肾保护作用，对各种病因所致的慢性肾脏病具有延缓肾脏病进展、降低尿蛋白的作用，可减少肾脏胶原的合成和抑制肾内的RAAS，从而减轻肾脏的纤维化，高血压合并慢性肾脏病应首选使用ACEI类药物。贝那普利与氢氯噻嗪联合应用在控制血压的同时对肾脏功能具有保护作用，降低尿清蛋白肌酐比值，进而减少心血管事件、保护肾功能。对于高血压合并肾功能不全的患者，应用贝那普利氢氯噻嗪片需注意血清肌酐和估算肾小球滤过率（eGFR）。

要点：贝那普利氢氯噻嗪片在控制血压的同时对心、肾具有保护作用。临床应用时需要注意监测血清肌酐和肾小球滤过率。

总结：贝那普利氢氯噻嗪片是一种新型SPC，具有良好的降压效果，可提高高血压患者治疗的依从性和血压控制率，降低心血管事件发生率，改善患者长期预后，同时具有良好的成本效益比。