『名医经验』刘月婵主任医师治疗外感咳嗽经验

刘月婵主任医师，为第5批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医40余年，医理精湛，学验俱丰，在咳嗽性疾病方面有丰富的经验，主张咳嗽证治应辨病与辨证相结合，治标与治本相结合。其治法简明，方药平正，匠心独具，疗效明显。笔者有幸侍诊左右，获益良多。现将其对外感咳嗽证治经验总结如下。
1明辨内感外伤。深谙病因病机
    咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，可分为外感咳嗽与内伤咳嗽，刘师认为虽然两者都以宣肺止咳为治法，但各有玄机，先当明辨表里。外感者病程短、起病急、病情轻，病因多为外感六淫，且多以风寒、风热为多．临床治疗重在发表祛邪、宣肺止咳。内伤者病程长、病势缓、病情重，则以调理脏腑为主。但临床可见部分患者病情反复，则多为表里同病。外感与内伤均可引起咳嗽，两者可相互影响，但病因病机不同。对于外感咳嗽的病因病机，刘师认为，病变性质属实，为外邪犯肺。肺失宣肃所致，但病变过程中可出现风寒化热．风热化燥，或肺热炼液成痰，以痰浊阻肺与气机上逆为主要病机。对于表里同病者，多为人体正气虚弱，卫外不力．易受外邪，使肺卫宣降失常，导致气机郁闭而咳嗽反复。外感咳嗽病位表浅，故治疗当以疏散外邪为主．因势利导，则邪去正安，不宜过早使用收涩、镇咳之品，以免关门留寇，致使咳嗽缠绵难愈。咳嗽不离于肺，但也不只限之于肺，至于表里同病者，则根据病情，表理同治、先表后里或先里后表，总之以宣肺止咳，兼顾他脏为法。
2四诊合参。问望为先
    刘师认为咳嗽的辨证有赖于四诊资料的完备，四诊合参才能辨证准确，然而在外感咳嗽中，问诊、望诊尤为重要。在诊病过程中，刘师重视以下几点。(1)咳嗽之长久。如新咳则忌盲目止咳敛肺，宜宣肺散邪：如咳嗽日久则必伤肺气，应酌加收敛肺气药，此为治疗外感咳嗽之要点。(2)咽喉症状。咽喉是外邪犯肺的必经之路，所以通过问、望咽部症状可以帮助辨证治疗。如咳嗽，身痛恶寒，但喉不干，无喉痒、喉痛，望诊咽部多充血不明显，则为风寒，治疗以辛温解表，用药可以选用麻黄、荆芥、防风等；如身热，无恶寒，咽痛，咽红充血，痰黄，则为热症，用药当选用牛劳子、金银花、连翘之类；若伴有咽干，可加芦根、苇茎等清热生津；若咽痒，遇刺激加重，则夹风邪，可以选用守宫、僵蚕以息风止咳。(3)咳嗽症状。咳嗽时作，白天多于夜晚，咳嗽急剧、声重，多为外感风寒；呛咳，连声不止，稍遇刺激即发作，则为风邪袭肺，肺气不宣；咳声重浊，痰难咯出，多为痰热蕴结，需清热化痰；如痰热伤阴可佐以滋阴药，使痰变稀，易于咯出，可用黄芩、栀子、桔梗、芦根等；晨起咳嗽，痰白浊，多为表里同病，痰气互结，当化痰理气，可用瓜蒌、茯苓、枳壳、桔梗之类，理气导滞，促痰排除。(4)望舌苔。望舌在咳嗽辨证中尤为重要，要辨舌质颜色、形体、荣润，苔之厚薄腻、颜色。舌苔薄白为风寒咳嗽；舌苔薄黄则为风热犯肺；舌苔薄黄，质红、干而少津则为风燥伤肺；舌苔白腻为痰湿，舌质红苔黄腻，则为痰热。
3治病求因。重理气化痰
    外感咳嗽之为病，多为感受外邪致病，邪正相争，肺失宣降而为咳，故治疗上应治病求因，根据寒热不同，分证治之，解表散邪，以除病因。外感咳嗽多病程短，宣肺止咳为治法，但不论何种咳嗽．均以痰气为其主要病理变化，所以治疗当以重视因势利导，理气化痰。如虞抟《医学正传》所言“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主”。刘师强调，肺主宣肃，两者协调，方能肺气出人通畅，呼吸均匀，反之，肺失宣发则肺气郁闭，肺失肃降则肺气上逆，均可致咳，故治当宣降同用，一升一降，才能使肺气调畅，咳嗽自止。宣以宽胸理气，疏通肺气为主，在临床上常用的药物有桔梗、荆芥等；降法主要以降气化痰平喘为主。常用的药物有葶苈子、紫苏子、紫菀、款冬花等。无痰不作咳。外感咳嗽多与痰并见，临床症见咳嗽气息粗促，痰多而稠黄，不易咯出，舌红苔黄腻，为痰热壅肺，肺失清肃，用药多选黄芩、桔梗、杏仁、浙贝母、鱼腥草等；若大便干结，加葶苈子泻肺逐痰，牛蒡子润肠通便；如痰热伤阴，加芦根、玄参清热养阴生津。如湿热所致咳嗽，以清化上焦湿热为主．刘师多用三仁汤加减，常用黄芩、淡竹叶清上焦湿热，浙贝母、射干清化肺中凝结之热痰。若痰色稀白，舌淡，则为寒痰，当以温药止咳化痰，刘师多用白前、百部、紫菀、款冬花、紫苏子、苏梗、陈皮、防风、橘红。
4用药轻灵。重三因制宜
    刘师强调．外感咳嗽多因六淫之邪侵袭。肺失宣肃而致咳嗽，故临床上治以轻宣，用药须以“轻灵”为原则，常用药物有杏仁、薏苡仁、制半夏、桑叶、连翘、芦根、桂枝等，这些药物多为味薄气清，轻巧灵动，芳香人肺，有升降之性。外感咳嗽与时令密切相关，应天人和参，因时施治，春季咳嗽常挟风邪，治疗当加荆芥、防风、紫苏叶等疏风之品驱邪外出；夏令咳嗽多挟暑湿，用藿香、厚朴、茯苓、半夏则可祛湿止咳；如火热为炽盛可用黄芩、知母、石膏等寒凉之品以清泄肺热；秋季性燥，宜加桑叶、杏仁、芦根等润燥之剂；冬令气寒，以温药止咳化痰．宜佐橘红、百部、紫菀、款冬花、陈皮宣肺散寒之品。广州地区地处东南，气候温热潮湿，多湿热致病，故治疗上应以清化上焦湿热为主，刘师多以三仁汤为基本方，酌加黄芩、金银花、连翘、辛夷花、紫苏叶等，取其轻灵之性，奏宣通肺气、醒脾化湿之效。
5调理体质兼顾根本
    外感咳嗽虽为感受外邪而发．但感邪与患者体质密切相关，尤其与脾胃相关。刘师在治疗上重视调理患者体质，即可鼓邪外出，又可减短病程。“脾为后天之本”，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故刘师在治疗上尤重调整脾脏。刘师认为，咳嗽多痰，若专事祛邪排痰，而不治生痰之本，痰可暂去而犹可复生，故临床上除常选用化痰止咳药外，在咳嗽后期常辅以党参、黄芪、茯苓、白术、山药等益气健脾祛湿之品，以绝生痰之源。如《医宗金鉴》日“参、苓、术、草皆甘温，有健运之功，冲和之德，故称为君子，先培中土，使药气四达则周身气机流通，水谷精微敷布。何患药之不效”。如咳嗽因外感反复诱发，则多用玉屏风散，以扶正固表。
6摄生调护增强疗效
    刘师治疗咳嗽，注重摄生调护，对每位患者谆谆告诫注意事项，主要包括以下方面。调节情绪：所谓调护之道，首先要调节好情绪，清心寡欲，保持乐观的精神，以利肺气通畅。饮食清淡：强调在用药同时戒烟．忌煎炸、香辣、甜腻、冰冻、水果及汤类；煎炸、香辣、甜腻易致痰湿，水果酸收，易敛肺气。忌乱用药：广州患者，一但咳嗽，往往不辨寒热，妄用大苦大寒之药，损伤阳气，延误病情，应及时就诊，明辨寒热，酌情用药。

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