诊断原发性骨质疏松，你需要排除这些

骨质疏松症在临床中相对常见，危害较大。尤其随着我国老龄化进程加快，骨质疏松症的防治愈发重要。骨质疏松症可分为原发和继发，正确的诊断是制定后续治疗方案的基础。但原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症在诊断时如何区分？

哪些检查项目是诊断过程必不可少的？今天我们就来一起梳理一下。

同是骨质疏松症

病因可能不一样

总得来说，骨质疏松症可分为原发性和继发性两大类^[1] 。

原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ 型）、老年骨质疏松症（Ⅱ 型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。

继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。诊断原发性骨质疏松症之前，应该排除常见的可导致骨质疏松的疾病或原因，否则可能导致「治标不治本」。临床上不少患者可能因为没有纠正引发骨质疏松症的基础疾病，导致骨质疏松症治疗效果不理想。

预防骨质疏松症

先看看危险因素

除了遗传因素外，骨质疏松症还受到其他多种危险因素的影响^[1] 。了解危险因素有助于筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生（表 1）。

表 1 骨质疏松症影响因素^[1] 

不可控因素		种族（白种人高于黄种人，黄种人高于黑种人）、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史
可控因素	不健康生活方式	体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素 D 缺乏、高钠饮食、体质量过低
	影响骨代谢的疾病	包括性腺功能减退症等多种系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等
	影响骨代谢的药物	包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂、过量甲状腺激素等

诊断两步走

确诊骨质疏松症

骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学检查及必要的生化测定。临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面:确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症（图 1）。

图 1  骨质疏松症诊疗思路^[1]

1）首先第一步，确诊骨质疏松症

骨质疏松症的诊断主要基于 DXA 骨密度测量结果和/或脆性骨折（表 2）。双能 X 线吸收检测法（DXA）测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标^[1] 。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（－2.5 ＜ T-值 ＜－1.0），也可诊断骨质疏松症。

表 2 骨质疏松症的诊断标准

（符合以下三条中之一者）^[1] 

✔ 髋部或椎体脆性骨折

✔ DXA 测量的中轴骨骨密度或桡骨远端 1/3 骨密度的 T-值 ≤ －2.5

✔ 骨密度测量符合低骨量（－2.5 ＜ T-值 ＜－1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折

2）第二步，排除继发性骨质疏松症

在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。继发性骨质疏松症多数症状较为隐匿，无诊断特异性，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难。在引起继发性骨质疏松的疾病中，以内分泌代谢疾病、肾病和结缔组织疾病最常见^[2] 。除了骨质疏松症的基本检查项目外，应该结合实际情况酌情增加检查项目（表 3），从而更好地判断骨质疏松症的病因。

表 3 骨质疏松症相关检查^[1] 

基本检查项目	基本实验室检查	血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐和骨转换标志物等
	骨骼 X 线影像	胸腰椎侧位 X 线影像可作为骨质疏松椎体压缩性骨折及其程度判定的首选方法。不用于骨质疏松症的早期诊断。
酌情检查项目	血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25 羟维生素 D（25-hydroxy-vitaminD，25OHD）、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。

甲状旁腺亢进患者的骨骼改变主要为纤维囊性骨炎，早期可仅有弥漫性骨质疏松表现，测定 PTH、血钙、血离子钙和血磷有诊断价值，如仍有困难可行特殊影像检查或动态试验。其他内分泌疾病均因本身的原发病表现较明显，不难鉴别^[2] 。

血液系统疾病的骨损害有时可酷似甲旁亢，局限性骨病伴骨吸收指标明显升高时，要想到血液系统疾病可能，此时有赖于血 PTH、PTH 相关蛋白、肿瘤特异标志物等鉴别^[2] 。

结缔组织疾病主要包括成骨不全、Ehlers-Danlos 综合征、Marfan 综合征等。成骨不全的骨损害特征是骨脆性增加，其临床表现依缺陷的类型和程度而异。另一方面，当患者应用糖皮质激素后可合并皮质激素性骨质疏松，应注意鉴别。

治疗骨质疏松症

骨骼基础要打好

骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，维持骨量和骨质量，避免跌倒和骨折。无论是原发还是继发，骨质疏松症患者都应注意调整生活方式、合理使用骨健康基本补充剂。充足的钙和维生素 D 摄入是骨骼健康的基础，我国居民的推荐摄入量如下表（表 4）。

表 4  不同人群每日钙剂、维生素 D 推荐摄入量^{[3 ,4]} 

经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者、已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者、骨量减少但具有高骨折风险的患者需要启动抗骨质疏松症药物治疗^[1] 。

骨质疏松症可能由多种因素引起，在诊断过程中要全面考虑患者症状、找出真正的病因。无论原发还是继发性骨质疏松症，都应建议患者改善生活方式、注意钙和维生素 D 的补充，打好骨骼健康的基础。

参考文献

[1]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 (2017)[J]. 中国骨质疏松杂志, 2017, 25(3): 281-309.

[2]. 廖二元. 内分泌代谢病学 第 37 章 代谢性骨病与代谢性软骨病 [J]. 人民卫生出版社, 2012.5.

[3]. 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-常用元素

[4]. 中国营养学会. 中国居民膳食营养素参考摄入量（2019 版）-脂溶性维生素

[5]. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 继发性骨质疏松症诊疗指南 (讨论稿) . 国际内分泌代谢杂志 2006;26(4)

[6]. 雷嫚嫚. 继发性骨质疏松发病机制. 中国骨质疏松杂志.2018, 24(11):1514-1520

来源：骨科时间