血压下降即休克？休克不只是这么简单！

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什么是休克？休克是由多种不同致病因素导致有效循环血容量急剧减少,组织细胞灌注严重不足,导致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害为主的综合征。良好的心脏功能、正常的血管容积和充足的循环血量是保障微循环灌注的三个基本条件,而休克的本质是组织灌注不足。各种病因一般通过改变这三个条件中的一个或几个使脏器微循环灌流急剧减少,最终引起休克的发生。休克的诊断标准休克的诊断强调的是对休克的早期认识,目的就是在休克早期就进行干预治疗,防止休克进一步发展成为MODS,增加死亡率。因此,必须尽早恢复组织器官的灌注,增加氧供(DO2);而对感染性休克和分离性休克而言,即使恢复了组织器官的灌注,因其还存在微循环障碍和线粒体功能紊乱导致的细胞氧利用障碍,在增加氧供的同时,还需积极改善组织细胞的氧利用。休克是从组织灌注不良开始,诊断也应该针对组织灌注的改变进行。对休克的诊断与监测应该强调对生命体征稳定下组织缺氧的发现。休克诊断应包括的内容诱发因素可从病史和伴随表现中获得临床表现包括肢体皮肤的温度和湿度,甲床再充盈速度,神志、尿量的变化。其他基本生命体征和可能与病因相关的症状和体征血流动力学指标除压力、容积、流量指标外,还包括混合静脉血或上腔静脉血氧饱和度、血乳酸清除率、组织黏膜pH值或二氧化碳分压、血碱剩余及与灌注相关的动脉血pH值的改变等。休克的诊断依赖临床、血流动力学及生物化学指标,主要归纳为以下三个方面:

血压在休克诊断中的地位？从某种意义上讲,血压下降似乎已经成为临床上表达休克的同义语。虽然我们都知道，休克的诊断不能完全依赖血压的改变,但由于血压在临床上非常容易测量,以及缺少其他的评价组织灌注的参数,血压的下降实际上常在休克的诊断上被过度应用。对组织灌注来讲,血压下降是非常不敏感的指标。血压决定于心输出量和外周循环阻力。当其中一个因素首先发生改变时，机体调动一切可以调节的因素保持血压的稳定,甚至不惜牺牲一部分器官或组织的灌注,如消化道。这种现象曾被称为机体的“代偿”。血压变化之前已经有众多因素发生了改变,而血压的改变是这些因素的共同结果。机体自身的所谓“代偿”作用使得血压的变化出现较晚。应当看到,这些“代偿机制”的出现仍然是机体受损的结果和进一步损伤的原因。所以,可以说休克时血压如发生改变,那么休克的过程不仅已经开始,而且已经走过了相当长的路程。这些被牺牲的器官可以是之后发生 MODS的启动因素。有报道发现,仅有33%左右的重度失血患者出现血压下降。如果用静脉氧饱和度或血乳酸评价组织灌注,则有45%左右的患者在组织灌注减少时血压保持在正常范围。如果等待患者的临床表现满足休克的诊断标准,则已经失去了重要的治疗时机。来源：离床医学