完美治疗“冻结肩”，这些技巧你都掌握了吗？ / 四六文摘

冻结肩又称粘连性关节囊炎，过去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩关节周围软组织慢性炎症及纤维化而引起肩关节疼痛和功能受损，最终导致肩关节僵硬和活动受限。

人群中总发病率2～5%，发病年龄多在40～60岁，糖尿病患者中发病率20%，甲状腺疾病患者中发病率10.9%，掌腱膜挛缩症发生冻结肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者双侧发病，10～20%遗留长期功能障碍。

临床表现

肩部活动受限（主动和被动均受限）

外展、上举、外旋（特征性表现）内旋

疼痛（夜间痛）

静息痛

影像学表现（MRI）

腋囊增厚，缩小
肩袖间隙炎症增厚
二头肌腱长头炎症水肿
肩峰下滑囊炎

一般情况下肩袖都没有损伤，斜冠状位可见腋囊缩小或消失；横断位上可见二头肌腱长头腱炎症水肿。

临床分期

通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1～3年不等，其过程又可以被分成相互重叠的三个阶段：

　阶段一：疼痛期　

症状持续时间2～9个月，以肩关节进行性疼痛加重为主要特点，夜间疼痛明显，肩关节活动范围减小；MRI显示关节囊明显增厚，腋下隐窝存在；镜下可见盂肱关节滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。

　阶段二：僵硬期或冻结期

症状持续4～12个月，这一期疼痛有所减轻，但肩关节活动明显受限，MRI显示：成熟的关节囊瘢痕，腋下隐窝和滑膜完全消失；插入关节镜时可感到关节囊增厚，镜下滑膜无明显肥大或血管增生，关节囊滑膜层致密瘢痕形成，关节腔容积变小。

　阶段三：恢复期或融解期　

一般持续12～42个月，疼痛症状及肩关节活动范围逐渐改善。MRI显示腋下隐窝开始重新出现，再次出现滑膜。但遗憾的是并非所有冻结肩都会出现良性转归，一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在，甚至成为顽固性冻结肩。

治疗方法

冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和手术治疗。对于每一个具体的冻结肩患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。早期保守治疗为主，经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解。

　健康教育　

作为一种自限性疾病，部分冻结肩患者不需要特殊治疗即可自行缓解。通过对冻结肩的发病特点、持续时间和转归过程的了解，增强治疗的信心，减轻焦虑。

　疼痛管理　

对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段，口服类固醇激素能够短期内改善临床症状，但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，因此临床上仅用于症状严重的患者。

　物理治疗　

家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑。传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，这样的锻炼一般需要坚持6～12周时间，功能锻炼有可能加重疼痛，因此必要的时候可以口服止痛药。除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如手法松解、推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等。

　关节腔内类固醇注射　

将类固醇直接注射入盂肱关节腔内或关节下滑囊，能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。

　关节造影扩张术　

该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，最后也可以在关节腔内注入类固醇，术后需要立即进行功能锻炼。目前，关于关节造影扩张术的随机对照研究不多，临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩具有极佳的治疗效果，然而对于继发骨折以后的冻结肩治疗效果有限，可能是后者的粘连因素更多的来自于关节以外。Buchbinder等对关节扩张疗法进行了系统的文献回顾，结果显示其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切，但其远期效果还需要进一步的评估。

　麻醉下手法松解术　

如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术（MUA），可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，术后需要物理治疗。这种治疗手段有一定风险的，包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等。