风寒侵袭晴雯病，庸医乱用枳实药「红楼梦中药故事」
作者：北大深圳医院药学部 陈小露、深圳市宝安纯中医治疗医院药学部 梅全喜
《红楼梦》记载了很多中医药的故事，全书120回，提及中医药的有66回，其中有很多经典方剂，如人参养荣丸、天王补心丹、左归丸、右归丸、加味逍遥散等，其临证遣方用药得当，炮制理论合情合理，经得起推敲，不少方药还沿用至今。可见曹雪芹先生深厚的中医学造诣。本篇我们介绍的是第51回“薛小妹新编怀古诗，胡庸医乱用虎狼药”中的“虎狼之药”——枳实。
《红楼梦》第五十一回记载：仗着素日比别人气壮，不畏寒冷，也不披衣，只穿小袄，便蹑手蹑脚的下了熏笼……宝玉笑劝道：“看冻着，不是顽的”，晴雯只摆手，随后出了房门……一阵微风，晴雯只觉侵肌透骨，不禁毛骨森然……麝月将火盆上的熟炭埋了一埋……晴雯因方才一冷，如今又一暖，不觉打了两个喷嚏……至次日起来，晴雯果觉有些鼻塞声重，懒怠动弹……胡太医：“小姐的症是外感内滞，近日时气不好，竟算是个小伤寒。幸亏小姐素日饮食有限，风寒也不大，不过是气血原弱……”……胡太医开了药方，宝玉看时，上面有紫苏，桔梗，防风，荆芥等药，后面又有枳实，麻黄。宝玉道：“该死，该死，他拿着女孩儿们像我们一样的治，如何使得！凭他有什么内滞，这枳实、麻黄如何禁得……”
为何宝玉会说晴雯经受不住枳实呢？
原来枳实具有破气消积，化痰除痞之功，长于行气消痰，为胃肠积滞及痰滞胸痞之要药，且气锐力猛，有冲墙倒壁之功，而晴雯只是外感风寒，内无积滞，加上古时女孩子本就体弱，因此不宜用枳实等虎狼药，即药性峻猛的药。
枳实
枳实始载于《神农本草经》，列为中品。2020年版《中国药典》记载：枳实，为芸香科植物酸橙Citrus aurantium L. 及其栽培变种或甜橙Citrus sinensis Osbeck 的干燥幼果。5～6月收集自落的果实，除去杂质，自中部横切为两半，晒干或低温干燥，较小者直接晒干或低温干燥。
枳实植物本草图
功效与临床应用
中医认为枳实苦、辛、酸，微寒，归脾、胃经。主要功效为破气消积，化痰散痞。用于积滞内停，痞满胀痛，泻痢后重，大便不通，痰滞气阻，胸痹，结胸，胃下垂，脱肛，子宫下垂。
临床应用：枳实生品药性较峻烈，长于破气化痰，用于痰滞气阻胸痹，痰饮咳喘、眩晕；近年亦用于胃下垂。炮制后可缓和烈性，长于消积化痞，用于食积胃脘痞满，积滞便秘，湿热泻痢。
枳实生品
1、胸痹
常与瓜蒌、薤白、厚朴、桂枝同用，能通阳开结，泄满除痞，用于痰浊内阻，胸阳不振，胸痹疼痛，心中痞满气逆，如枳实薤白桂枝汤；亦可单用本品研末服。
2、痰饮
常与姜半夏、制天南星、茯苓、橘皮、姜竹茹等同用，能祛痰化饮，宽胸畅膈，用于痰涎壅盛，胸膈痞塞，咳嗽气喘，恶心纳呆，头目眩晕等。
麸炒枳实
1、胃脘痞满
若食积不化，证见脘腹胀痛，嗳腐食臭，常与山楂、神曲、麦芽等同用，能消食化积。若脾胃虚弱，运化无力，饮食停滞而致脘腹胀满，不思饮食，可与白术同用，有健脾消痞的作用。
2、大便秘结
常与厚朴、大黄同用，治热结肠胃，脘腹痞满，大便秘结，能行气破结，泻热通便，如小承气汤。
3、湿热泻痢
常与黄连(姜水炙)、大黄、六神曲(炒)、泽泻等同用，治湿热积滞所致的泄泻下痢，里急后重，胸满腹痛，有清热祛湿，消积化滞的作用，如枳实导滞丸。
药理作用
现代研究发现，枳实主要含黄酮类、挥发油、生物碱等成分。黄酮类成分在中药枳实中占比最高，包括芸香柚皮苷、柚皮苷、圣草次苷、新北美圣草苷、橙皮苷、新橙皮苷、枸橘苷、新枸橘苷等；枳实中的挥发油类化合物是产生理气作用的主要成分，包括柠檬烯、β-蒎烯、芳樟醇、萜烯醇、亚油酸等；枳实中含有的生物碱成分具有逐风理气、温胃、促进食欲、促进新陈代谢等作用，其主要代表成分为辛弗林、N-甲基酪胺、乙酰去甲辛弗林等。药理研究表明，枳实具有多种药理作用，具体概况如下：
1、双向调节胃平滑肌的功能
对胃肠平滑肌呈现出双重功能，既能兴奋胃肠，使蠕动增强，又有降低肠平滑肌张力和解痉功效。其水煎液在高浓度时对肠平滑肌起抑制作用，低浓度时对肠平滑肌先短暂抑制，后出现兴奋作用。
2、双向调节子宫机能
枳实对家兔在体子宫有兴奋作用，对家兔离体子宫则是抑制作用。
3、升压、强心作用
枳实及其有效成分能收缩血管和升高血压的作用，增强心肌收缩力，改善心肌代谢，并能增加心、脑、肾血流量。
4、对中枢神经的作用
枳实提取物有明显的镇静、镇痛、解热作用，但无催眠作用。
此外，枳实还有抗炎；抗菌、抗病毒；抗变态反应；抗氧化；护肝和降血糖的作用；抗血栓、降血脂作用以及抗休克作用等。
枳实植物图（图片来源于中国植物图像库）
经典方剂
1、四逆散
【组成】甘草(炙)、枳实、柴胡、芍药各十分（各6g）。
【功用】透邪解郁，疏肝理脾。
【主治】热厥（因热邪亢盛所致四肢冷至肘膝以上，甚至昏迷）手足不温，脘腹肋痛，泄痢（大便稀薄，甚至水样，次数增多）下重（排便时下腹部及肛门有沉重胀坠感）。
2、枳术汤
【组成】枳实：7枚（7g），白术30g。
【功用】健脾理气，化饮散结。
【主治】治疗胃下垂、慢性胃炎、心源性水肿、术后便秘腹胀、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、子宫下垂、胃癌等。
3、枳实导滞丸
【组成】枳实（炒）100g，大黄200g，黄连（姜汁炙）60g，黄芩60g，六神曲（炒）100g，白术（炒）100g，茯苓60g，泽泻40g。
【功用】消积导滞，清利湿热。
【主治】用于湿热食积证，饮食积滞、湿热内阻所致的脘腹胀痛、不思饮食、大便秘结、痢疾里急后重等。
4、枳实消痞丸
【组成】枳实（炒）15g、黄连15g、白术（炒）6g、法半夏9g、人参9g、甘草6g、茯苓6g、厚朴12g、麦芽（炒）6g、干姜6g。
【功用】消痞除满，健脾和胃。
【主治】脾虚气滞，寒热互结证。心下痞满，不思饮食，倦怠乏力，大便不畅，苔腻而微黄等。
枳实与枳壳
沈括《梦溪笔谈》云：“六朝以前医方惟有枳实，无枳壳，故本草只言枳实。后人用枳小嫩者为枳实，大者为枳壳。”也就是说，六朝以前，只有枳实这一说法，到宋代之后，在《开宝本草》中区分：“枳之小者为枳实，大者为枳壳”。北宋寇宗奭《本草衍义》在药性功效上对枳实、枳壳做出了区分，云：“枳壳、枳实为一物也。小则其性酷而速，大则其性和而缓。”枳实与枳壳虽然植物来源基本一样，并且都是理气药，但却是两种不同的药材，其性状、功效及用法是不一样的。
来源
枳实，为芸香科植物酸橙及其栽培变种或甜橙的干燥幼果；枳壳，为芸香科植物酸橙及其栽培变种的干燥未成熟果实。
性状
枳实是干燥的幼果，通常是5~6月份采集。它呈半球形，少数为球形，直径一般为0.5～2.5cm。外果皮黑绿色或暗棕褐色，具颗粒状突起和皱纹，有明显的花柱残迹或果梗痕。枳壳是未成熟的果实，7月果皮尚绿时采收，它呈半球形，直径3～5cm。外果皮棕褐色至褐色，有颗粒状突起。
功效与应用
枳实具有破气消积，化痰散痞之功，主要用于积滞内停，痞满胀痛，泻痢后重，大便不通，痰滞气阻，胸痹，结胸，脏器下垂等，其药性较强，适用于病重者、体强者、年轻人；枳壳具有理气宽中，行滞消胀之功，主要用于胸胁气滞，胀满疼痛，食积不化，痰饮内停，脏器下垂等，其药性较弱，适用于病轻者、体弱者、老年人。有医者认为，临床用于活血化瘀解郁宜配枳实，理气化积止痛则宜配枳壳；枳壳偏于走上焦，枳实偏于走下焦等等。可见，枳实和枳壳的区别还是很大的，所以，在临床用药时，一定要先了解它们的药性，方可对症下药。
枳壳药材图（图片来源于中草药与民族药药材图谱）
枳实道地产地变迁
谈到枳，不留心医药的人也可能从小时候学的课文《晏子使楚》里“橘变为枳”的故事中听到过：“橘生淮南则为橘，橘生淮北则为枳。叶徒相似，其实味不同。所以然者何？水土异也。”枳实（壳）的道地产地始于唐代，成于清代，民国时期又加以发展。唐朝的时候以金州（今陕西安康县）和商州（今陕西省商洛地区）为道地；宋、元、明时期以商州为道地。清代枳实（壳）道地产地再次发生变迁，从以商州为道地向以江西为大宗产区变迁，最终演变成以江西为道地产地。民国时期，江枳实（壳）逐渐萎缩，而川枳实（壳）开始成为主流。道地产地的变迁可能是当时人们受活动范围的地域有关。现代枳实（壳）以江西、四川、湖南、湖北、江苏、浙江、福建等地均有分布，而品质以江西新干、樟树和重庆江津和綦江为最优。
枳实药材图（图片来源于中草药与民族药药材图谱）
使用注意
枳实生用气锐，炒用力缓，故对脾胃虚弱兼有积滞者，宜用炒枳实。另外孕妇、气虚人忌用枳实；虚而久病，不可误服枳实；大损真元，非邪实者，不可误用枳实。
审稿专家：广东省药学会 广州市正骨医院 林静吟、武汉市中西医结合医院 主任药师 胡松
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