【肖相如：大柴胡汤证的特征-逆、浊、实、痛】
逆
大柴胡汤证的第一个显著特征就是“逆”。
《灵枢·四时气》说“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”这就是大柴胡汤证的重要机理。凡是胆有病就会上逆，不仅是胆气上逆，而且肯定胃气也上逆。
《伤寒论》的第263条少阳病的提纲证就是“口苦、咽干、目眩”；第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”；第265条“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”；第96条的“胸胁苦满”等，都是胆热上逆的结果，这些少阳病的共有证，也可以出现在大柴胡汤证中。
大柴胡汤中，“逆”的表现更加突出。《伤寒论》第103条对呕吐症状的描述是“呕不止”。
“呕吐”代表的病机就是胆胃气逆，“呕不止”显然是为了强调上逆的程度。
大柴胡汤用柴胡、黄芩，清胆热，就是降胆逆；用半夏、生姜降胃逆，且方中生姜用了半斤，而治“心烦喜呕”的小柴胡汤生姜也仅用了三两；同时用枳实、大黄泻胆实，降胆逆，当然也可降胃逆，现在研究认为，枳实、大黄也有促进胃肠蠕动的作用。
西医学诊断的胆汁返流性胃炎就具有大柴胡汤证“呕不止”的特征，就是大柴胡汤的适应证。
而胆汁返流性胃炎重要的机理就是胃肠的“逆蠕动”，可以由此引申，凡是具有胃肠“逆蠕动”的疾病都可能是大柴胡汤的适应证。如胃大部切除后的倾倒综合征，也包括胃癌胃大部切除的倾倒综合征。大柴胡汤的清胆热、泻胆实、降胆逆是治疗胃肠逆蠕动的有效方法。
胃食管返流可以引起返流性哮喘，这种哮喘按照常规方法很难缓解，大多是大柴胡汤证。
一是这种哮喘是因为返流引起的，返流就是“逆”；二是哮喘本身也是“逆”，即肺气上逆。如果再伴有大柴胡汤证的其他见证，则属大柴胡汤证无疑，胡希恕先生常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治之，值得参考。
诸如高血压、脑血管意外的中风、急性结膜炎、急性中耳炎、神经性耳聋等这些具有上逆特征，同时又有胆热结实特征的时候，也是大柴胡汤证的适应证。
胆汁反流性胃炎常见食道梗阻，凡是梗阻性的疾病也都可以考虑，如顽固性的咽部梗阻的梅核气、打呼噜等。
浊
胆为中精之腑，也为清静之腑，热则生浊。
凡是满面流油、口臭喷人、大便溏泻不爽臭秽不堪、小便黄赤混浊、肥胖、三高、脂溢性的疾病等，这些不清爽，秽浊不清的都有可能是大柴胡汤证。
柴胡、黄芩之清胆热，枳实、芍药、大黄之泻热结；与半夏、生姜的配伍，又是辛开苦降的配伍。辛开之所以化湿，苦降之所以清热，热清湿化浊止，胆腑方能复归清静。浊，源于湿热，而更甚于湿热。
实
大柴胡汤证的病人大多体质壮实，特别是上身肥胖，女性往往是丰乳肥臀，乳腺增生胀痛，满面红光，声音洪亮，性情急躁，食欲旺盛，舌质红苔黄厚腻，脉弦滑有力等。
常见的疾病如肥胖、糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症等，这些营养过剩类的人群属于大柴胡汤证的多。
大柴胡汤证还有一个重要的特征，就是腹诊是实证的表现。
即腹肌充实有力，上腹部按之有抵抗，严重的有压痛。张仲景说“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。在按压病人的上腹部的时候注意观察病人的表情，病人往往会皱眉，甚至会叫痛。如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、脂肪肝等，这一特征会很突出。反之，如果病人腹肌松驰无力，就不是大柴胡汤证。
痛
“心下急”、“心中痞硬”、“按之心下满痛”，是张仲景对大柴胡汤证的描述，结合起来，应该是心下急迫硬满疼痛，按之疼痛加重。
凡是心下及其两侧拘急、硬满、疼痛，或按之疼痛者，要考虑大柴胡汤证；如果同时具备上述逆、浊、实的特征，即是大柴胡汤证。西医诊断的胆囊炎、胆石症、胰腺炎等，伴有心下拘急、硬满、疼痛，或按之疼痛的，就是大柴胡汤证。