【肺部影像系列】冰山一角、临影同行
1
群内讨论
joyzhy:
中年男性 左下肺门区占位，支气管进入推挤并截断，边缘光滑，周围界限清晰，平扫密度均匀，考虑肿瘤性病变，外朝内生长可能，恶性病变可能性大，建议活检。
若晗:
左肺下叶病灶，支气管挤压推移，肋胸膜平直征，考虑良性或低度恶性可能
哦落花时节:
一切∮随缘:
左下肺类圆形结节影，呈膨胀性生长，周围血管束受推移，边缘光滑，近段支气管似堵塞，远端无异常，平扫密度均匀，无增强，男性59岁，随访结节稍增大，PSP,类癌，血管瘤，腺瘤都可以，建议增强检查
哦落花时节:
这个叶间胸膜增厚
滴水海:
手术前应该增强，要看血供，要是动脉瘤或囊肿，怎么办
binby:
支气管有没有堵看不清，大部分感觉推移
Kirin 9000:
左肺门肿块，浅分叶，支气管堵塞，远端支气管扩张，考虑恶性，类癌？腺癌？
孔儿:
远端支气管有扩张
三个石头:
斜裂应该是推移吧，支气管阻塞推移，肿块局部似尾巴，远端扩张支气管，考虑恶性。神经内分泌？
binby:
远端支气管扩张怎么解析？
必有路:
老年男性，两年逐渐增大，叶间裂收缩，远端支气管扩张，考虑低度恶性，类癌可能…鉴别IMT PSP
小锁:
支气管受压，远端扩张，占位效应明显，外朝内，缓慢增大，考虑良性、低度恶性
Sugar阿Q:
这支应该堵了
哦落花时节:
如果是这个支气管，应该没堵
衡妈:
两年这么大实性密度，没有变化，基本就定良性了
那个人:
这个为啥远端支气管会扩张？
必有路:
支气管是骨架被破坏
软化？说明病灶慢性
binby:
低度恶性的，也可以缓慢增大
大雄:
不是增大了吗，良性和低度恶性都可以
哦落花时节:
有增大哦
支持良性或低度恶性
SFT可能性不大。
^_^:
没有强化，判断不清堵没堵，只能给个疾病谱，病理去验证了。南大有什么细节发现吗？
peek_knight:
左肺门肿块，边缘光滑，浅分叶，凸向斜裂，远端支气管扩张，但没有肺气肿，考虑恶性，类癌？
看图说话:
左下肺肿块，边缘光滑，密度均匀，支气管截断，远端扩张，边缘光滑，考虑肿瘤
大雄:
良性可以是错构瘤 PSP 恶性可以是类癌
孔儿:
没有前片
前片是在外院复查的，应该是长了几年了
王崇军:
左下叶前，外基底段支气管被推移，边界清楚，光滑考虑1，良性。此处没有胸膜，sft首先排除。CD可以，PSP也可以，2，轻度恶性，类癌，
邮差:
我还是考虑PSP
binby:
我第一眼直觉也是PSP
南边:
与支气管有关系吗？
支气管应该堵了
我支持恶性！
binby:
多支支气管和血管是推移包绕的
衡妈:
错构瘤也可以。我不考虑恶性。两年对于一个这么大实性结节时间跨度很长了。
错构瘤芽来源于支气管
孔儿:
跟支气管有关系吧
哦落花时节:
跟胸膜关系以推移为主
不密切
必有路:
应该是有进展，临床直接干掉了
就是，出来结果会不会掉眼镜而已
孔儿:
南边:
大雄:
其实影像学考虑PSP或者错构瘤，临床都会切的
哪怕是考虑支气管囊肿，这么大一个，临床也会切
binby:
除非淋巴瘤不切
或小细胞，不过这两个觉得不大可能
南边:
这条支气管从哪来？
金豆:
病例2:神经内分泌类，小，鉴别类癌。
哦落花时节:
这个有提示吗？
南边:
远端似乎支持支气管腔来源
binby:
近端是有点蒂
但小细胞2年这样，觉得不大可能
必有路:
黏连收缩很明显
嘻嘻??:
我第一眼也觉得那个尾巴很刺眼
王武章:
腺癌，或者神经内分泌癌
小锁:
前基底段支气管分叉是被撑开的，应该是支气管外的良性肿瘤
王崇军:
@南昌市第九医院 放射科一一雷凤?就怕是血管，没增强
哦落花时节:
嗯，手术前增强排除血管源性挺重要的
衡妈:
结果没出来前我要表达下，如果这么大实性结节两年没有太大变化，（稍增大，影像测量有可能有点误差，如果明确增大，那就直接写增大了）最后是恶性，对于实性结节随访定为良性，两年，这个时间点会有冲击。
病理结果：
左下肺典型类癌
^_^:
那就肯定有支气管堵了
孔儿:
结果是典型类癌
不典型类癌，恶性度高
大雄:
所以这例定性不难
至少不会排除恶性
病例小结
影像与临床：
1.中年男性，体检发现肺结节，两年后稍有增大。
2.左肺下叶近叶间裂处类圆形块影，边缘光整，未见分叶及毛刺，均匀实行密度，未见钙化或脂质密度区。
3.块影与基底段支气管关系密切，外基底段分支截断，外围旁出支气管扩张。相应肺叶体积未见缩小，块影周边未见卫星病灶或渗出。
4.未提供增强扫描图像，病灶血供情况及与肺血管关系不能明确。
5.双肺门及纵隔未见增大淋巴结。
诊断与鉴别诊断：
1.动脉瘤。类圆形块影，周边相当干净，应当想到动脉瘤的可能。本例病灶与支气管关系密切不支持。增强扫描排除动脉瘤仍是必要的！
2.支气管囊肿。类圆形块影，与支气管关系密切，都可以符合支气管囊肿！囊内少量出血时可以密度偏高，可以轻度增大。内容物不会强化。
3.硬化性肺细胞瘤。典型的硬化性肺细胞瘤常表现为类圆形结节，密度均匀，显著强化，血管贴边，晕征等等，但与支气管关系如此密切的非常少见。
4.错构瘤。外形常不那么规则，密度不那么均匀（脂质密度区和/或钙化等），强化不显著，影像上常不能够观察到支气管截断。
5.小细胞癌。与支气管关系密切的块影或结节影首先应当想到气道来源的恶性肿瘤，边缘光整的如小细胞癌、大细胞癌等等，本例病灶生长过于缓慢，肺门纵隔为见增大淋巴结等不支持。
6.类癌。病灶边缘光整，与支气管关系密切，生长缓慢，未见肺门纵隔淋巴结转移等，如众多老师分析，是符合类癌生物学行为的。
相关知识补充
肺原发性类癌(pulmonary carcinoid)，肺类癌，属于低度恶性的肺神经内分泌癌，病理学上将其分为典型类癌(typical carcinoid tumor，TC)和不典型类癌(atypical carcinoid tumor，AC)[1]。肺类癌比较少见，其影像学表现多样，与其它肺肿瘤鉴别存在一定困难，容易误诊或漏诊。
肺神经内分泌癌为起自位于支气管粘膜上皮或粘膜腺体的嗜银细胞 (Kulchitsky 细胞 )[2]，分为K细胞癌I型--典型类癌，K细胞癌II型--不典型类癌[3]。肺类癌中 90％为典型类癌 (过去称为支气管腺瘤 )，中央型类癌与K细胞分布有关，越靠近中心支气管K细胞分布越多，就越容易发生类癌，因此临床上以中央型类癌居多。文献报道典型类癌以中央型多见的特点[4]。另有报道[5]部分类癌可诱发类癌综合征，引起皮肤潮红、腹泻、哮喘、心动过速等临床症状。类癌以右肺居多，尤其好发于下叶。
肺类癌的CT表现
中央型类癌表现为段以上支气管腔内结节或腔内结节并向腔外生长形成的肿块，即所谓的冰山征[6]，可合并阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。周围型类癌则多表现为孤立性结节，边缘光整，毛刺少见。肺类癌的钙化发生率约30％[7]。肺类癌为富血管肿瘤，强化多呈明显或中等强度均匀强化。
鉴别诊断
肺癌：肺癌患者一般为中老年男性，病变多不规则，短毛刺，侵犯支气管壁致支气管壁不规则增厚，支气管壁狭窄甚至截断；周围型肺癌则多呈分叶状，血管集束征，胸膜凹陷征，坏死常见，钙化少见，增强后多呈不均匀中度强化，且多伴多发淋巴结肿大。
错构瘤：中年女性多见，多呈类圆形，内见爆米花样钙化，典型病例内可见脂肪密度。强化不明显，主要与周围型类癌鉴别。
炎性假瘤：类圆形结节，光滑，密度均匀，强化明显，无钙化，主要与周围型类癌相鉴别。
硬化性血管瘤：女性多见，类圆形结节，边缘光滑，强化明显，但多见于胸膜下，与周围血管关系密切，可有血管贴边征。
结核瘤：有结核病史，周围见卫星灶，内多见钙化，强化不明显或环形强化。
由此分析及综合文献报道，当肺内尤其是右肺中下叶发现边缘光整，密度均匀，强化明显之结节影；
若出现以下特点，应高度怀疑肺原发性类癌：
①患者年龄较轻，尤其年青患者合并其他肺发育不良征象时；
②病变进展缓慢；
③冰山征或段以上支气管腔内光滑结节；
④钙化，无空洞；
⑤明显强化，多均匀强化；
⑥无肺门及纵膈淋巴结肿大；
⑦类癌综合征。
肺类癌仍需支气管镜及穿刺活检、手术来证实。
总之，CT影像学表现及临床特点对肺原发性类癌的诊断具有较高的参考价值。
参考文献
[1] Tadashi Terada．Bronchial atypical carcinoid tumor without invasion but with marked intraluminal growth like branchial tree cast [J]．Respiratory Medicine CME，2010，3(3)：179—182．
[2] Rodriguez JA，Meyers MO，Jacome TH，et a1．Intraoperative deteetion of abronchial carcinoid with a radiolabeled somatostatin analog[J]．Chest，2002，121(3)：985-988．
[3] Thomas CF Jr，Tazelam HD，Jett JR．Typical and atypical pulmonarycarcinoids．Outcome in patients presenting with regional Lymph node involvement [J]．Chest，2001，119(4)：1143—1150．
[4] 万洁，陈宪．支气管肺类癌的影像学诊断 (附 13例分析)[J]放射学实践，2000，15(5)：347—349．
[5] 鲍润贤，叶兆祥，刘佩芳．体部肿瘤CT诊断学[M]．天津：天津科学技术 出版社，2005：164．
[6] Rosado DCM，et a1．Thoracic carcinoids：radiologic—pathologic correlation[J]．RadioGraphics，1999，19(3)：707-736．
[7] Jeung MY，Gasser B，Gangi A，et a1．Bronchial carcinoid tumors of the thorax：spectrum of radiologie findingsJ[J]．Radiographics，2002，22(2)：351—365．
END
编辑：罗冬楚
审核：徐 晓