神经纤维瘤病1型的肌肉骨骼表现
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神经纤维瘤分类：
一、 1型NF(典型神经纤维瘤)：占所有NF患者的85%以上。患者出现神经纤维瘤的大小分为数毫米至数厘米不等，并出现广泛分布的咖啡斑，很少或无神经系统损害，约1/4的6岁以下的神经纤维瘤患儿和几乎所有老年神经纤维瘤患者出现虹膜Lisch结节；
二、 2型NF(中枢或听神经瘤病)：与1型的区别为出现双侧听神经瘤；
三、 3型NF(混合型)
四、 4型NF(变异型)：类似2型NF，但出现较多数的神经纤维瘤；
以上4型发生视神经胶质瘤、神经鞘瘤、脑脊膜瘤的危险性较大，且呈常染色体显性遗传。
五、 5型NF(节段型或皮节型神经纤维瘤病)：通常为非遗传性考虑由后合子体细胞突变所致可呈双侧性；
六、 6型NF(无神经纤维瘤病)：临床无神经纤维瘤仅见咖啡斑，其诊断为咖啡斑必须在两代中发生；
七、 7型NF(晚发型神经纤维瘤)：患者20岁后才发生神经纤维瘤，是否为遗传性尚不明了。
在本章节中，我们主要描述神经纤维瘤病1型（NF1）的各种肌肉骨骼表现。
神经纤维瘤病是常染色体显性遗传病。NF1其致病基因位于常染色体17q11.2。在发病者，此染色体位点缺失，致使患病者不能产生相应的蛋白-神经纤维瘤蛋白。神经纤维瘤蛋白是一种肿瘤抑制因子，通过加快降低原癌基因p21-ras（在细胞内有丝分裂信号转导系统中起主要作用）的活性从而减缓细胞增殖。NF2致病基因定位于常染色体22q11.2。患病者此基因位点缺失，致使患者体内不能产生雪旺氏细胞瘤蛋白。该蛋白是否是抑癌基因及其作用机制目前尚不清楚。但它可能在细胞周期的运行、细胞内及细胞外信号转到系统中起作用。
NF1是最常见的神经纤维瘤病类型，也是最常见的一种先天性神经营养性皮肤病。诊断基于多种临床特征[ 3 ]（表1）。NF1的特征在于神经纤维瘤的形成和与中胚层发育异常相关的异常。它影响多器官系统，多达50％的患者出现骨骼异常。
表1：1型神经纤维瘤病（NF1）的诊断标准
神经纤维瘤是一种良性外周神经鞘瘤，是NF1的标志。存在三种神经纤维瘤：局限性，弥漫性和丛状。
局部神经纤维瘤
在临床中遇到的大多数局部神经纤维瘤是孤立的，并且在没有NF1的患者中可见[ 4 ]; 然而，在NF1患者中，局限性神经纤维瘤代表了最常见的神经纤维瘤。它们通常在童年和青春期出现，是多发的，并且与没有NF1的患者中观察到的神经纤维瘤相比，往往涉及更大更深的神经。局部神经纤维瘤通常具有细长或纺锤形状，并且可以看到受影响的神经进入或离开肿块（图1A，1B，和1C）。
在MRI上，局部神经纤维瘤病变通常显示非特异性信号强度和可变对比度增强。经典的目标体征不太常见，但几乎是特征性的，可见于T2加权图像，周围有高信号强度的粘液样物质，中央有相对低信号强度的纤维成分（图2））。IV钆给药后，T1加权图像上可能出现“反向目标”征象; 其特征在于中心纤维组分的增强和周围粘液样组分的相对缺乏增强。
图1A- 37岁女性，孤神经纤维瘤。A，骨盆的冠状T1加权MR图像显示细长的包块（箭头），其信号强度类似于右侧坐骨神经（箭头）的信号强度。
图1b - 37岁女性，孤神经纤维瘤。B，横向脂肪抑制的T2加权MR图像显示具有均匀高信号的包块（箭头）。
图1C。- 37岁女性，孤神经纤维瘤。C，增强扫描横向脂肪抑制的T1加权MR图像显示包块的增强（箭头）。
图2 -35岁男性，肩痛，神经纤维瘤病1型。左腋窝的冠状脂肪抑制T2加权MR图像显示局部神经纤维瘤（箭头）的两个实体，其由外周高信号强度（粘液样成分）和中心相对低信号强度（纤维成分）组成。
弥漫性神经纤维瘤
与局部神经纤维瘤一样，临床中遇到的大多数弥漫性神经纤维瘤是孤立的，可见于无NF1的患者; 在NF1患者中观察到约10％。弥漫性神经纤维瘤主要发生在儿童和年轻人中[ 4 ]。术语“弥漫性神经纤维瘤”是指肿瘤的浸润性质，并不表示多灶性。弥漫性神经纤维瘤涉及皮肤和皮下组织，通常延伸至下面的筋膜，并在IV钆施用后增强。存在两种生长模式：具有网状分支模式的浸润性和皮肤抬高以及下层真皮增厚[ 5 ]（图3A，3B，3C，3D）。
图3A- 47岁女性，I型神经纤维瘤病，A，大腿横向T1加权MR图像显示后内侧皮下脂肪（星号）中的浸润性肿块，代表弥漫性神经纤维瘤。
图3b - 47岁女性，I型神经纤维瘤病。B，横向脂肪抑制T2加权MR图像显示包块内网状高信号强度（星号）。
图3C- 47岁女性，I型神经纤维瘤病。C， IV给予钆螯合物后获得的经横向脂肪抑制的T1加权MR图像显示弥漫性神经纤维瘤（星号）的增强。
图3D -47岁女性，I型神经纤维瘤病。D，上部小腿的横向T1加权MR图像显示皮肤后部的增厚，（箭头）代表另一种弥漫性神经纤维瘤。
丛状神经纤维瘤
与局限性和弥漫性神经纤维瘤不同，丛状神经纤维瘤基本上是NF1的特征，在高达40％的NF1患者中发生。通常在儿童时期早期开始，丛状神经纤维瘤代表长神经节段及其分支的曲折扩张，其延伸超出神经外膜进入周围组织。
在脂肪抑制的T2加权MRI最容易看到，丛状神经纤维瘤表现为多结节汇合肿块，通常有多灶性（图4A和4B）。它们可能导致相邻骨骼的破坏和侵蚀，以及由于占位效应引起的呼吸道或胃肠道阻塞。
图4A。- 17岁的女孩，神经纤维瘤病1型和左大腿的丛状神经纤维瘤。A，横向T2加权MR图像显示多结节汇合肿块，注意股骨后方的占位效应和骨内膜扇形侵蚀（箭头）。
图4B。- 17岁的女孩，神经纤维瘤病1型和左大腿的丛状神经纤维瘤。
B， IV给予钆螯合物后获得的横向脂肪抑制的T1加权MR图像显示丛状神经纤维瘤的增强（箭头）。
恶性周围神经鞘瘤
虽然恶性外周神经鞘瘤（MPNSTs）相对罕见，但25-50％的病例与NF1有关[ 6 ]。MPNST可能来自任何种类的神经纤维瘤，特别是丛状神经纤维瘤。临床表现包括突然发生不适和局部疼痛以及新的神经系统症状[ 7 ]。磁共振成像提示恶性转化包括尺寸增大，周边增强，病灶周围水肿，瘤内囊性变化和T1加权像上的异质性[ 6 ]（图5A5B）。发现存在两到四个这些参数的特异性为90％，灵敏度为61％，用于检测恶性肿瘤[ 6 ]。FDG PET有望作为MRI的有用辅助手段来区分良性和恶性丛状神经纤维瘤[ 8 ]（图6A，6B），最终需要活检来确诊。
图5A- 45岁的男性，神经纤维瘤病1型和恶性神经鞘瘤。A，横向脂肪抑制的T2加权MR图像显示大的腹部左下象限包块（箭头）表现出异常的高信号强度，并且具有占位效应，致使相邻结构移位。
图5b - 45岁的男性，神经纤维瘤病1型和恶性神经鞘瘤。B， IV给予钆螯合物后获得的经横向脂肪抑制的T1加权MR图像显示外周增强（箭头）和偏心内部增强（箭头）。注意均匀增强皮肤神经纤维瘤（星号）。
图6A- 48岁的男性，大腿的神经纤维瘤病1型和恶性外周神经鞘（MPNST）。
A，大腿的冠状STIR MR图像显示沿着坐骨神经的走形的大包块，呈现出异常的高信号强度。
图6B- 48岁的男性，神经纤维瘤病1型和恶性外周神经鞘瘤（MPNST）。
B，冠状融合FDG PET / CT图像显示对应于MPNST的大腿后部摄取显著增高。
1型神经纤维瘤病的骨骼表现
青春期前的神经纤维瘤出现皮肤或皮下，可以是无蒂或有蒂。它们在射线照相和横断面成像中表现软组织包块（图7）。神经瘤性象皮病(神经纤维瘤）是指皮肤和软组织的体积增大，通常与丛状神经纤维瘤和神经鞘纤维粘液组织增生有关[9]。由此产生的占位效应和压力引起的变化可能使下面的骨骼变形（图8）。鉴别诊断包括变形杆菌综合征，血管瘤，淋巴管瘤和动静脉畸形。
图7-54岁患有神经纤维瘤病1型和皮肤神经纤维瘤的女性。左手的前后位X线片显示神经纤维瘤的多个皮肤软组织肿块（箭头）。
图8-47岁患有神经纤维瘤病1型和神经瘤性橡皮病的男性。左侧前后位X线片显示弥漫性软组织肥大; 还有拇指指骨的扩大和轻度皮质受压。
脊髓畸形发生在高达50％的NF1患者中。脊柱侧凸是NF1最常见的骨性并发症，影响21％的患者[10]，可能是非营养不良或营养不良。非痉挛性脊柱侧凸的表现类似于青少年特发性脊柱侧凸，尽管起病较早[7]；它可能发展为营养不良的脊柱侧凸，特别是如果患者在7岁之前出现。营养不良性脊柱侧凸是NF1的特征，其进展更快，预后更差[7]。脊柱后凸（驼背）通常多于脊柱侧凸，4-6椎骨的锐角部分（图9）与椎体楔形变，神经孔扩大，横突骨折和肋骨形成相关[7]。治疗基于脊柱后凸的程度，角度大于50°需要更积极的手术治疗。
图9-30岁患有神经纤维瘤病1型和营养不良性脊柱后凸的女性。矢状重新格式化的胸椎CT图像显示营养不良性脊柱后凸，伴有急剧成角的后凸畸形和后脊柱固定棒。
硬脑膜扩张是指硬膜囊的周围扩张（图10），这可能是潜在的骨质疏松的结果。它可能与营养不良的骨骼变化有关，可能导致脊柱不稳定和角度畸形。后部椎体扇形在NF1中很常见，并且在胸椎中扇形深度大于3mm或腰椎大于4mm时被诊断出[11]。扇形边缘可能与硬脑膜扩张或神经纤维瘤有关[11]。后椎体扇形边缘的鉴别诊断还包括Marfan综合征，软骨发育不全和脊柱肿瘤等疾病。
图10-19岁女性患有1型神经纤维瘤病和硬脑膜扩张症。胸廓的矢状T2加权MR图像显示后椎体弧形边缘（箭头）和硬脑膜扩张。
与中胚层发育不良相关的其他营养不良变化包括椎弓根变薄，横突和椎板（图11）和椎间孔扩大。神经孔还可以通过哑铃神经纤维瘤扩增（图12）。鉴别诊断包括脑膜膨出，通常为囊性，也可发生于NF1患者。
图11-65岁患有神经纤维瘤病1型和营养不良性脊柱畸形的男性。腰椎横断CT图像显示椎弓根变薄，椎弓根距离扩大（双头箭头）和椎体后部弧形改变（箭头）。
图12-24岁神经纤维瘤病1型男性，脊柱横断T2加权MR图像显示哑铃神经纤维瘤（星号）扩张神经孔和入侵椎管。
Rib penciling（形容肋骨失去了正常的弧度，变得笔直）是由潜在的中胚层发育不良和邻近神经纤维瘤引起的骨重建引起的[10]（图13）。
图13-24岁患有1型神经纤维瘤病的男性，肋骨的前后位X线片显示第二肋骨向后变薄，“带状肋骨”外观（箭头）。
蝶窦发育不良是后上眶壁的一个特征性缺陷，归因于中胚层发育不良，尽管有研究表明发育不良可能是生命早期与丛状神经纤维瘤相互作用的继发[12]。研究结果包括大、小蝶骨翼的发育不全以及中颅窝的扩大[13]（图14A和14B）。
图14A-6岁患有1型神经纤维瘤病和蝶窦发育不良的男孩。A，颅骨CT图像的三维重建显示左侧蝶窦扩大和左侧蝶窦发育不全。
图14B-6岁患有1型神经纤维瘤病和蝶窦发育不良的男孩。B，横向CT图像显示眶上裂和中颅窝（圆形）的扩大。在没有蝶窦发育不良的情况下，由于丛状神经纤维瘤浸润三叉神经引起的上下眶裂的扩大[12]。
中胚层发育不良和外在压力的影响可能导致胸鳍带和骨盆带以及四肢骨骼的骨形成不足（图15,16和17）。研究结果包括皮质变薄，侵蚀性缺陷，骨膜增生，硬化和囊样病变。鞠躬和假关节反映中胚层发育不良，可发生在各种骨骼中，但最常见的是影响胫骨[14]。胫骨弯曲通常出现在生命的最初几年，之后其他NF1征象明显[10]。鞠躬特征性地是前外侧并且倾向于涉及远端骨干，导致肢体缩短。骨折通常发生在3岁之前[10]。假关节 - 骨折部位异常运动的假关节 - 是由异常的骨重建引起的（图18A和18B）。
图15岁患有神经纤维瘤病1型和中胚层发育不良的20岁男性导致骨骼畸形。左肩前后位X线片显示畸形关节盂，锁骨和肩胛骨变薄，畸形，肱骨近端脱位。
图16-30岁患有1型神经纤维瘤病的男性，膝关节的前后位X线片显示皮质变薄和近端腓骨多发性透亮区，以及由于中胚层发育不良导致的胫骨皮质轻度弧形改变。
图17-58岁患有1型神经纤维瘤病的女性，右髋前后位片显示发育不良的髋臼，股骨头畸形，股骨近端变薄。
图18A-20个月大的女孩患有神经纤维瘤病1型和胫骨假关节。A，右腿的前后位X线片显示胫骨和腓骨远端骨干的前外侧弯曲（箭头）。
图18B-20个月大的女孩患有神经纤维瘤病1型和胫骨假关节。B，侧位X线片显示胫骨假关节，远端胫骨碎片前移（箭头）。
在患有NF1的患者中可以看到具有硬化边缘的明确的，可膨胀的透明病变，可能代表非骨化纤维瘤（fibroxanthomas）。它们是典型的无症状，轻度扩张的病变，发生在长骨的干骺端，具有薄的，硬化的边界和狭窄的过渡区。双侧对称下肢非骨化纤维瘤的存在提示潜在NF1的可能性[15]（图19）。在Jaffe-Campanacci综合征中也可见多发纤维瘤样病变，其中包括多种非骨化纤维瘤，咖啡，精神发育迟滞和性腺机能减退。
图19-23岁患有1型神经纤维瘤病的女性膝关节的前后位X线片显示，两侧股骨远端有硬化边缘，边缘有明显的边缘病变; 这些发现暗示了纤维瘤。左侧近端胫骨硬化和轻度畸形是由于先前的病变刮除伴有病理性骨折愈合所致。