伤寒论第196条

  第196条  阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

一、学思

1、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

2、阳明病也有无汗的情况。主要是津液亏虚，汗少，病人感觉“如虫行皮中状”。

3、这种情况（虚）如果大便结硬，不可用大承气汤，可用蜜煎导或麻子仁丸。

二、胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

（学思：胡希恕伤寒论讲座内容为：

阳明病里热蒸汗外出，依法当多汗，如果反无汗，原因有很多的，这条说的是虚，什么虚呀？精气虚。

他也要出汗，（但）没有汗，就像虫子爬似的，外边不见什么汗，“其身如虫行皮中状”。热也往外蒸，但是没有津液，津液少则不出多少汗，这什么道理呢？就是这个人津液久虚的原因。

津液虚，胃也不太强，这是肯定的。津液来自于胃，胃为水谷之海、津液之源，它（胃）不能消化水谷，津液就虚。很久就这样子，所以现在他得阳明病也反无汗。

这样就不能吃承气汤，后头也有。这个（情况）如果是大便硬，只是根据脾约那种治法，吃点麻仁滋脾。）

阳明病里热蒸汗外出，依法当多汗，如果反而无汗，这个原因很多的，底下都是。这节说的是虚，津气虚，虽然里热要出汗，但是没有汗。其身如虫行皮中状，这个热也往皮肤上来，但因为没有津液，所以如虫行皮中状。

津液虚，胃应当也不强，这是肯定的，津液来自于胃，胃为水谷之海嘛，那么胃不能消化水谷，津液就虚，长期如此，现在又出现阳明病，当有汗而反无汗，这样是不能吃承气汤，后头也有。如果也有大便硬，只能按脾约治，给吃麻仁丸。

三、李冠杰讲康平本伤寒论

第 196 条：

这个条文是一个降两字格的条文。

阳明病属于里实热证，因为人体需要以加快体液代谢的这种方式，来维持体内内环境的平衡。所以，常会表现为多汗多尿等症状。但是这个条文论述的，却是一种比较特殊的情况：患者有一系列的阳明病的症状反应，却无汗出，反而，出现了“其身如虫行皮中状”。这儿论述得挺有意思。作者对这种情况作了一个解释：“此以久虚故也”。这是由于人体长期处于比较虚弱的状态下，又罹患了阳明病，表现出的一种比较特殊的症状反应。

条文当中的“久虚”，指人体虚弱状态的时间比较长。

凡是长期陷于虚弱的这种人，必然会存在着一个共性，就是胃肠功能肯定不好。因为人体主要的能量来源就来自于胃肠，从摄入的饮食当中来获取。如果胃肠功能不好的话，很自然就会造成人体能量不足。久而久之，人体就会陷于一种虚弱的状况，这是非常自然的事。但是，这种虚弱的状态不仅仅是各种功能偏于低下，常常是津液、血液也都处于一种比较低的水平。这个时候，如果发生了阳明病，他还是用加快体液代谢的方式来散发热量。可是体内的津血都不足，就会使人体形成一种欲汗不得的局面。一方面体内的水分，被热迫于体表；而另一方面，因为津血俱虚而达不到汗出的这个程度。

在这种情况下，患者就会有一种特殊的反应，皮肤下边好像有虫在里边爬一样，说不出的一种，挺难受。

我们从这个条文论述当中，可以去体悟人体患病以后的复杂性，或者我们称之为多样性。实际这个地方就论述了一种阳明病本来人体有了出汗的机制，但是他出不来汗，表现为无汗。这是比较明显的特殊情况。有的人不一定有特殊的这种情况，还有的人小便比较通畅的话，汗出也不会那么多。

这个条文论述的就是一种有出汗的机制，但是因为津血虚，达不到出汗状态这么一种情况。

在临床实践当中，这一类的问题比比皆是。比如：同样是芍药甘草汤证，但是不同的患者表现也不一样。有的患者表现为呃逆、打嗝；有的患者表现为胃痛；还有的患者表现为腹痛。下肢状态不好的患者，可能表现为两腿无力，或者两小腿肌肉痉挛这一类的。

总之，通过解读条文，就得深入地去理解人体患病以后，在临床中表现出来的症状反应跟病理之间这些关系，要逐渐地、深入地、全面地去把握这些，而不要试图简单化，复杂就让它复杂吧。

今天有个病人，他前年的时候，冬天咳嗽，干咳。他干咳有个特点：只是白天咳，晚上不咳。他还有一个特点，无证可辨。除了咳嗽以外，什么不舒服的感觉都没有。最后跟我说睡午觉的时候，脚有点冷。那时候用的是小青龙汤合上麻黄附子细辛汤，就等于小青龙汤加了附子。他吃了几天，慢慢就好了，好了后一直持续这么长时间。今年他又犯了，还是那个症状，跟原先一模一样。他说：我还要吃那个药。你看他要吃那个药，你要是给改了药的话，他一吃就能吃出来，我就给了他很少一点的药。结果，吃了以后，他说：这次怎么不行呢？我说：我再给你好好看看吧。结果摸脉又浮、又数、又滑，他有里热了。我给他麻杏石甘汤合越婢汤加上桔梗汤。他有嗓子疼的感觉。吃了大概三四天吧，今天跟我说，明显得轻了。再吃几天吧，今天又给他带回一点去。

他这种情况，他这一次是外有表证，里有热；上一次是外有表证，里有寒饮，甚至还有点阴证。这两次，你从外表上看不出有任何变化，而且他的症状也非常相近。大家再去想想那种体质用药的学说，你怎么给他体质用药啊？怎么去分别两次的病啊？按照体质用药的话，那必须用一样的药。因为他没有变化，甚至症状表现都一样。那能通吗？不要试图把经方给简单化，它本身不是一个简单的事。如果能简单，当然简单就好了，不是那么简单就不要去简单化。但是，也不能去复杂化，实事求是。

四、金·成无己《注解伤寒论》

胃为津液之府，气虚津液少，病则反无汗。胃候身之肌肉，其身如虫行皮中者，知胃气久虚也。

五、清·吴谦《医宗金鉴》

阳明病法当汗多，反无汗，其身如虫行皮中状者，以其人胃气久虚，邪郁于太阳之表，阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗，和其肌表，自可愈也。

汪琥曰：按此条论仲景无法治。常器之云：可用桂枝加黄芪汤。郭雍云：宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤，皆太阳经药，今系阳明无汗证，仍宜用葛根汤主之。

魏荔彤曰：阳明病法应多汗，今反无汗，但见身如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，而正气衰弱不能达之也。

六、清·柯琴《伤寒来苏集》

阳明气血俱多，故多汗；其人久虚，故反无汗。此又当益津液、和营卫，使阴阳自和而汗出也。（学思：阳明病，出汗也好不了）

七、清·黄元御《伤寒悬解》

气虚不能透发，郁于皮腠，故痒如虫行也。（学思：然也）

八、清·曹颖甫《伤寒发微》

病至热盛，迫胃中津液由肌理外泄，法当多汗，故阳明为病，常以潮热为外候，而反无汗者，里虚故也。

无汗而如虫行于皮中，汗欲出而不得者，里虚而表亦虚也（风湿证服防己黄耆汤亦然，表虚故汗不易出也）。

盖阳明多气多血者，皆由水谷入胃蒸化，血多则汗自出，虚则分肉不热，卫阳不达，故汗欲出而不得，如虫行皮中也。此证宜于防己黄芪汤中略加麻黄，使汗从皮中外泄则愈。

九、刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条是以有汗与无汗辨阳明病的虚实。

第188条讲伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

一到阳明，就要出汗，因为表邪入里化热，到了阳明，阳明是水谷之海、津液化生的源泉，阳明燥热，逼迫津液外出就必然汗出，这个汗出是在有一定的发热的前提之下。

汗出的时候一定要热，问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出。明显有身热。不是哗啦哗啦出汗，浑身冰凉，他是先有热，身热汗自出，不恶寒反恶热。太阳病表证的汗出，我们说是叫中风的表虚证，无汗的叫做伤寒的表实证。

阳明就恰恰相反，阳明要是有汗的就叫实证，没有汗就是虚证。阳明病法多汗，所以阳明病按照它的发病的规律来说应当是多汗的，法就是它的法则，它的规律。

“反无汗，其身如虫行皮中状者”，应当出汗而没有出汗，所以加个反字，肉皮里就像有虫子爬，麻麻酥酥的，窜至浑身，虫行皮中状者这是什么问题？此以久虚故也。这是张仲景自己的解答，说这种没有汗，皮中像虫子爬，就是他这个人久虚，久就时间比较长了；虚是指胃气虚。这个人过去本来胃气就虚，很长时间了，胃气一虚，水谷的津液不足，所以就无汗了。这就是一个问题的两个方面，阳明病有有汗的还有无汗的，有汗和无汗的关键在于胃气的盛虚，胃气盛就有汗，胃气虚就没有汗。

为什么如虫行皮中？皮的里就是肌肉，外头一层皮，五体皮、肉、脉、筋、骨，皮的下边就是肌肉，阳明外合于肌肉，脾胃就主肌肉，所以在皮中就是在肉皮里，在肌肉之上，像虫子爬，这就是一种胃气虚的反映，也可以说是中气虚的一个反映。

十、子恒注

阳明为多气多血之经，患阳明病，燥热蒸腾则濈然汗出，若是反而没有汗出，而且皮中感觉有虫子爬行一样，这是汗欲出而不得出的表现，原因在于胃气亏虚日久，难以蒸汗外出皮肤所致。所以，可以通过无汗和濈然汗出判断阳明病的虚实。