肩胛骨背侧显露手术路径

应用解剖

肩胛骨前面为肩胛下窝，为肩胛下肌起始处。后面为向外并微向上走行的肩胛冈，分为冈上窝及冈下窝，分别为冈上肌及冈下肌附着处。肩胛冈的外端为肩峰，借一长卵圆形的关节面与锁骨的肩峰端形成肩锁关节。肩胛冈的上缘有一小的U形切迹，其上横过一条短而坚韧的肩胛上横韧带，肩胛上神经在其下通过，而肩胛上动脉则在其上通过。肩胛冈的外侧缘(腋缘)最厚，向外移行至根部的肩胛颈，与肩关节盂的边缘形成冈盂切迹。

适应证

1.肩胛骨良性肿瘤切除术。

2.肩胛骨恶性肿瘤局部切除术。

3.高肩胛症及其他畸形。

4.肩胛骨骨髓炎死骨摘除术。

5.肩胛上神经卡压综合征。

体位

半俯卧位，与床面倾斜成30°。患侧上肢用无菌巾包裹，以便术中随时移动。

操作步骤

1.对肩胛骨冈上窝及冈下窝上部一般沿肩胛冈作横切口，对肩胛骨内侧缘或肩胛下窝内侧也可沿内侧缘作纵形切口。根据不同部位的显露需要，将横、纵两切口结合成L形、倒L形或┠形。如只需要显露肩胛骨的上、下角，也可在相应部位作小切口(图7-1-5(1))。

2.切开浅、深筋膜。沿切口方向横形或纵形切开附于肩胛冈及内侧缘的肌肉(图7-1-5(2))。如拟显露冈上窝，先将斜方肌中部纤维切开。贴肩胛冈骨面切开骨膜，两者之间有一薄脂肪层，将冈上肌连同其上覆盖的斜方肌作骨膜下剥离，即可将冈上窝全部显露。在切开斜方肌上部纤维时，注意不要损伤副神经。

3.拟显露肩胛上神经时，可仅将斜方肌上中部纤维牵拉向上，并将冈上肌轻轻牵拉向下而不需要剥离，所见白色发亮的结构即肩胛上横韧带。辨认出肩胛上血管及神经并予保护后，即可将肩胛上横韧带切断，探查肩胛切迹内有无异常结构，至此肩胛上神经即得到松解。最后将剥离的斜方肌重新缝合，使其附于肩胛冈。

4.如拟显露冈下窝上部，可将斜方肌中下部纤维及三角肌在肩胛冈起始处切开，并分向上、下牵开(图7-1-5(3))，冈下肌显露后，可作骨膜下剥离(图7-1-5(4))。在接近肩胛冈腋缘上端(即关节盂下方)时，应注意由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头、肱骨外科颈围成的四边孔内通过的腋神经及旋肱后动脉以及由前三者围成的三边孔内通过的旋肩胛动脉，勿使其损伤(图7-1-5(5))。

5.对肩胛骨内侧缘进行显露时，在切开斜方肌纤维后，将斜方肌及冈上肌向外上方作骨膜下剥离牵开，即可显露冈上窝内侧部分及内侧缘上部；将斜方肌及冈下肌连同附于肩胛骨下角的大圆肌作骨膜下剥离，即可显露冈下窝内侧部分、肩胛骨下角及内侧缘下部。

图7-1-5　肩胛骨背侧显露路径

(1)切口；(2)切开肌肉线；(3)自肩胛冈切断三角肌；(4)掀开三角肌，显露冈下肌及小圆肌；(5)剥离冈下肌，显露肩胛骨背面的血管吻合

6.如拟显露肩胛下窝，则需同时将附于内侧缘内层肌肉，即肩胛提肌，大、小菱形肌及前锯肌剥离，肩胛骨即可整个向外掀开。在游离内侧缘时，应注意保护颈横动脉降支及肩胛背神经。颈横动脉降支自甲状颈干发出后，从肩胛骨上角经肩胛提肌，大、小菱形肌的深面走行至肩胛骨下角，与旋肩胛动脉在肩胛骨背面形成丰富的血管网，故应紧贴骨面作骨膜下剥离。(裴福兴　沈彬)

来源：《骨科手术学》