手术花了20万，缴费了10年的保险理赔却被拒赔退费，凭什么？

商业保险中的重疾险是一种“赌”的赔付机制，不在保障范围内，没有达到相关疾病的赔付标准甚至被保险公司怀疑属于先天性疾病都不能得到赔付。这不，浙江嘉兴的徐先生就遭遇了这样的事，妻子做了开颅手术，全身瘫痪，前后花费了20多万，想着保险理赔15万降低一些损失，但没想到等来的不仅没赔，缴纳了10年的保险还要终止合同只退5514.9元的现金价值，究竟这家保险公司有何种“底气”，敢做出这样的决定，保险还保险吗？

01案例分析

据《1818黄金眼》于2021年1月28日发布原标题《嘉兴：做开颅手术花20多万“重疾”保了快十年 理赔只给退保单？》视频报道

浙江嘉兴市的徐先生介绍，自己的妻子在2020年11月8日因脑部出血做了开颅手术，前前后后花费了大概20多万。徐先生想到自己曾经给妻子买过一份保险，这下可派上用场可以缓解一下经济压力。

从视频中显示的保单看，徐先生妻子是2011年购买的太平洋保险公司《金瑞人生C款终身寿险（分红型）》附加《金瑞人生重大疾病保险》，年缴保费6660元，15年缴费期，基本保额为15万。

没想到向保险公司提交资料以后等来的不是理赔款，而是终止合同退还保险现金价值的拒赔决定书，这可让徐先生非常不解，到底是因为处于什么原因呢？

原来徐先生的妻子确诊的病例上写着疾病为：左侧颞叶脑血管畸形，左侧颞叶脑出血破入脑室 烟雾病

保险公司认为血管畸形是先天性疾病，按照该合同约定，先天性疾病是免责条款，不予理赔只能退还该保单对应的现金价值5514.9元。

你保险公司因先天性疾病不赔不说，竟然只退还现金价值，一年6660元的保费从2011年到现在差不多6万多的保费，就能退回来5514.9元，欺负人还能在无耻一些吗？

这里起初我很疑惑，重疾险就算退保现金价值再低，也不可能低到这个程度。报道中没有详细内容，我猜测这个合同实际是两个部分组成，终身寿险+重疾险捆绑的组合，这个退费金额应该只是重疾险的现价，并不包含寿险。如果仅算附加的重疾险保费一年1215元，10年一万多，这时候现价5514.9元倒是合理，但重疾出险不赔不全额退费仅退现价也说不过去，该保险公司应该是保留了这份寿险的合同。

但不管怎样，这样的结果放在谁身上都不会认同的，于是徐先生找到记者到当地太平洋桐乡支公司第一营销服务部讨要说法。

相关工作人员表示，关于理赔的结果他们也没有权利决定，都是由上级公司来理赔认定的。随后太平洋保险一位新闻发言人联系了记者表示，脑血管畸形是属于先天性疾病，依据合同条款属于责任免除范围，重大疾病不予赔付，但退还保单现金价值。客户于1月11日通过消保中心投诉，1月14日约了客户到银保监嘉兴分局消保委进行协谈，保险公司考虑到年末投诉处理的压力以及社会稳定的需要，做出通融赔付客户50%保额，即7万5千元的处理方案，但是客户不同意，协商未果后保险公司建议客户走诉讼程序解决。

以上为视频报道的全部内容，可以看到虽然徐先生先行申请理赔，被保险公司以先天性疾病为由拒赔，但后期通过徐先生维权投诉，保险公司协商最后进行通融理赔，按照基本保额的50%，即7万5赔付，徐先生不接受，保险公司建议走司法程序。

02案例分析

重疾险很多人都害怕出险了不能得到赔付，看完这个案例似乎又佐证了这样的一个事实。但我们要知道重疾险本身也不是确诊即赔或者“包罗万象疾病”的产品，对于把重大疾病风险转化成一定经济赔偿的金融工具，无法做到让任何人满意，有其自身合理的规划设计。

而对于先天性疾病因为不可控制也无法计算出风险需要承担的成本，所以任何保险（可能出了寿险）都有关于先天疾病的免责条款说明。虽然先天性疾病发生的概率比较低，一般不作为重疾险讨论的焦点，但我们一般人罹患重疾只有发生与没发生，如果不幸出险被诊断为先天性疾病，那保险赔付确实会变得比较艰难，但并不说先天性疾病就一定不能赔，我们也要明白其中的道理，预防这样的事情发生不知道该如何处理。

一、什么是先天性疾病

这里不介绍先天性疾病的定义，我只说实际当中很容易遇到的两种关于先天性疾病理赔争议的情况。

对于保险因为保险公司需要计算相关疾病的风险确定保障成本，所以只能保障一些“可确定”的疾病情况，对于先天性、遗传性这种不可控制的，没有数据基础无法计算风险，自然不会被列入保障范围内，这在全世界都是如此的。

不过先天性疾病对我们却有非常不利的影响，先天性疾病潜伏期之长，检测难度远超过你的想象，一些先天性疾病可以在任何年龄段爆发，比如多囊肾，一位患者之前根本就没有发现过，在40多岁的时候爆发成肾衰竭，一查是因为它引起的，算作先天性疾病导致保险不赔。

重疾险对于疾病的相关定义是与当代临床医学相匹配的，但是我们都知道临床医学对于相关疾病的定义也不是一成不变的，随着科技和学术水平的不断发展，相关疾病内容也是会发生变化，但作为严谨的医学体系，一种疾病想要获得一个“名字”是需要走很长的道路，从被发现，到寻求发生的原因，到研究本质，到统计引发的原因，到临床试验再到测试通过什么样的方式可以控制等等，有些疾病因为没有“机遇”，研究了几十年可能都没有最终的结论。

这就导致因为随着现代医学设备越来越先进，很多先天性或者遗传性疾病在之前检查不出来或者没有被定性，不会对保险理赔造成影响，但现在这种疾病被查出来就带有“疑似”先天性的可能，这就导致保险对于这类情况出险理赔纠纷会越来越普遍，可以说这种医学发展过程在实际生活中确实“阻碍”了我们的保险理赔。

在实际生活中可能遇到两种情况，一种就是已经被普遍接受并获得广泛共识的疾病，可以明确只有通过先天因素才能罹患的，比如先天性心脏病、血友病、先天性器官或者组织缺失引起的，因遗传因素导致的等等；而有一些现在只是被怀疑属于先天性疾病但还没有形成定论，比如一些组织的畸形所引发的疾病，常见的就是血管畸形，在临床医学对于血管畸形普遍说法是大概率来自先天，但你也不能排除也会有后天形成的的情况，但没有相关证据支持，所以现代医学也没有定论。

那既然医学现在都没有定论保险公司自然也无从判断，但我们要知道保险公司有一个显著特点就是，保险公司不能确定的情况一定是先拒赔，毕竟一旦赔付就是几十万，没有确定的名目，公司怎么给你批钱。

二、遇到这样的情况要怎么办

首先我们要知道保险申请理赔最直观的证据一定来自医院，医院怎么写病例直接决定你购买的重疾险能否理赔，而医院病例怎么写又是由医生决定的，只要是人操作的就难免会有一些“弹性”。

那么就说明，在我们就医的过程当中就一定要注意相关病例怎么写的，会不会影响到保险理赔。如果病例中出现：先天、原发、既往、遗传等字样，你说保险能不能赔，一定不赔的嘛。所以就医也不要稀里糊涂，尤其大病情况自己不便也一定要嘱咐一个家人专门注意这个问题，发现情况要及时跟医生反映，少给自己找麻烦。

如果像案例中，病例也没有写“先天性”字样，保险公司判断是先天性疾病不赔怎么办？

这里要说一下，保险拒赔只是一个开始并不是最终结果。不要以为出险被保险公司拒赔就上多大的火，没必要。通过这个案例我们知道，即便保险公司因为先天性疾病不赔，事后我们通过银保监会投诉是可以跟保险公司协商处理的，一些保险公司也知道自己定的条款有不合理的地方，比如这家公司的这个险种，因先天性疾病不赔也就算了，起码要全额退保费，凭什么退现金价值；到底血管畸形算不算先天性疾病，其实保险公司也知道目前只能算作“怀疑”，根本就没有确切的证据，加上怕客户搞事情，所以会启动一个流程—通融理赔。

通融理赔的意思就是投保人的情况确实不能按照合同约定的条款办理，但可以“私下”进行协商解决。

保险合同一旦签订任何一方都是不能更改的，这是保险具有法律效力最基本的特征，但重疾险保障期非常长，任何事情都是在变化的，就很容易出现条款与实际情况不符的现象。比如以前最常见的理赔纠纷就是血管手术，以前的重疾险想要赔付必须“开大刀”，但现在技术先进了，通过微创、介入就可以进行，既然有更安全的治疗方式我为什么要“开大刀”，那你不开大刀就不能赔，这就造成了很多的理赔纠纷，最后保险公司也不得不采用通融理赔的方式处理。

不过一般通融理赔的结果都要比自身购买的保额低，保险公司本着能省就省的原则，其实就是一种讨价还价，你接受就结束，你不接受那就自己在采取什么手段了。

案例中，该保险公司通融理赔的决定是赔付保额的一半，也就是7万5，徐先生不接受，保险公司就来一句，建议走司法程序。

三、为什么保险公司这么热衷让客户“走司法程序”

我们很多人或许了解过，在自己跟保险公司打交道无果后，保险公司最喜欢用“建议走司法程序”来做结尾，好像法院是保险公司开的似的，搞的我们心里也没底。

其实相关人员这么说是告诉你，她的职能就到这里了，你的情况根据现在的状况就是这么个结果，你再找也没用，想要再多争取就起诉保险公司。这就不是她的问题了，保险公司会派别人来处理涉及起诉的问题，其实这只是一种“甩锅”的表现，并不是说保险公司不怕被起诉。

保险公司的职能岗位有很多，在一个岗位处理不了的时候为了不承担相关责任，所以就会这么做，毕竟你起诉保险公司就不是一个岗位能处理的了，我们自己换个角度想一下就很好理解。

而我们有些人因为没有经历过司法流程就在心里有莫名的担忧和害怕，其实这是错误的，法律是保护我们消费者的权益，起诉就是走一个流程而已。

四、对于重疾险先天性疾病不赔起诉保险公司有用吗

对于民事诉讼，说白了就是看谁更有“理”，谁能拿出相关“证据”来证明自己的主张更合理，或者反过来说，谁主张的没有相关证据来证明就是不成立的。

我们一般遇到这样的事即便想要起诉也会有这些担心

1、重疾险当中合同内容确实写明了先天性疾病不赔，既然是合同依然要依条款办事，这个案例中徐先生这个情况岂不已经是“理亏了”在先了。

我教你对应的办法：

（1）保险合同虽然具有法律效力，但因为是格式条款，我国法律有相关规定，对于格式条款中涉及对消费者不利的内容，制定条款一方要有充分的告知义务，否则该条款无效；如果有存在歧义的地方，司法解释要向着消费者有利的方面做出解释。

好了，那我问你，你在购买保险的时候，相关销售人员是否向你强调过合同中关于免责条款的内容，就是什么情况不赔了吗？

好，这种情况光说不行，要有证据来证明，请问谁来举证，自然是保险公司，因为它是合同的制定者，那保险公司能拿出来的证据无非就是你亲自签了字，接了回访电话（这里大家就清楚这个流程是在给谁挖坑了吧，包括现在的所谓双录也是如此）就表明保险公司履行了告知义务，你也是知晓的。真的是这样吗？最高法曾经就对这个问题做过司法建议，即便投保人签字也不能表明保险公司对条款进行了充分的告知义务，所以这条不成立。

这里有一些法律基础的人觉得最大的难点不是相关法律条款，而是我国民事诉讼一般都是“谁质疑，谁举证”的基本原则，但这条在保险诉讼中并这不成立（到时候找律师可要搞清楚这些原则，都是有出处的，免得帮“倒忙”）

（2）所罹患疾病是否属于先天性疾病

之前大篇幅介绍了先天性疾病的情况，血管畸形到底是不是先天性疾病其实并没有明确结论，即便主治医生跟你说是，也没用。何况在确诊病例上也没有明确表示先天性的字样，那么保险公司以徐先生妻子罹患的疾病是属于先天性疾病为由拒赔，其实并没有确凿的事实根据，只不过是现在医学界的一种猜测，说白了保险公司根本就拿不出相关证据表明血管畸形是先天性疾病的有力证据。民事诉讼最重要的就是要有证据来支撑自己的观点，保险公司连证据都拿不出来，这个理赔的依据就是无效的，无效就要按照合同关于脑中风后遗症也好还是开颅手术也好，对徐先生妻子进行保额的赔付。

（3）在以往众多的保险理赔纠纷案例中有很多这种类似成功胜诉的例子

对于保险，法院基本都是站在投保人这边的，因为徐先生妻子患大病是客观事实，又不涉及带病投保，缴费期也早已超过2年以上，治疗花费也比较高，法律无外乎人情，保险公司本身就是为客户转嫁风险的金融行业，不赔要有绝对合理的理由，不然就要赔；又有相关法律法规向着投保人。所以保险公司拒赔不要怕，只要起诉主张合理，判决胜诉的概率不仅高，涉及到的诉讼费用一般也都有保险公司来承担。

03案例总结

说了这么多就是想告诉大家，对于保险我们不要因为一些负面报道就觉得保险不可靠，你换个角度想一想，除了保险你还有什么可以转嫁疾病、意外、身故风险的办法，一定是没有的，既然没有，你也认同人都躲不过这三种风险，那么不如就选择相信保险把这些必然会发生的风险转化成经济补偿难道不好吗？

有人觉得买了保险还有这么多说道，麻烦得要死不如自己存钱来的实在。你要搞清楚，自己的钱1000块是1000块，买保险是花100块当1000块，你的挣钱速度能赶得上医院涨费的速度？你是太看不起医院还是对自己挣钱能力太有信心了，别太天真，还是老老实实正确看待保险，没事学点保险知识才靠谱。还是那句话，买了保险你才有获得赔偿的机会，没有保险你连机会都没有；想想自己手里有多少钱是留着看病准备的，够不够；除了保险你有没有更好的解决办法，如果钱不够，也没有更好的解决办法就学着接受保险，了解保险，买对保险，让保险确实能够起到保障作用得到赔付才是最实际的。

写在最后

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