患者一：81岁的男性患者，主诉为行走不稳，左下肢无力两天，既往有房颤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压、冠心病病史。查体见血压159/97mmHg，心率84次/分，且律不齐，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分3分。影像学检查MRI可见患者小脑及额顶叶有新发梗死灶，并且存在白质病变；SWI可见左侧丘脑有微出血。行左心房肺静脉的CTA，见左心耳有多发血栓。患者二：85岁的女性患者，主诉为言语不利伴左侧肢体无力两小时，既往房颤病史三年，规律服用达比加群110mg bid。发病前9天因消化道出血，停用抗凝药物，给予输血3天共1600ml治疗，NIHSS得分10分。影像学检查见右侧大脑中动脉分布区的新发梗死灶。
关键问题讨论■ 问题一：卒中合并房颤，患者的二级预防应该选择什么方案？2021年美国心脏病协会（AHA）发布了关于急性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者卒中预防指南。指南中指出，如无禁忌证，几乎所有患者均建议进行抗栓治疗，包括抗血小板和抗凝治疗。而房颤依然是缺血性卒中复发的高危因素，因此若无禁忌证，仍然应该积极的进行抗凝治疗，研究证明了启用抗凝治疗的合适时机为卒中发病后的4-14天。目前国内外指南都比较一致在高证据级别推荐新型口服抗凝药（NOAC）。
图：2018年至2021年国内外指南对于抗凝药物的推荐
