伤寒论．第372条

251、下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。《伤寒论》．第372条）。

作者：蒋远东

《内径》讲，脾是为胃行津液的；胃只管研磨，至于要把研磨后的饮食运往何处、是脾的事，脾失健运，被胃研磨的饮食就会水谷不别，顺肠而下，出现下利。

下利的原因是脾不运化，下利的本质则是津液流失；此津液因分布不同、叫法不一，在脉管中叫血，在大肠中叫湿，在膀胱中叫尿，属阴，又名阴液；推动阴液运行的是气，此气在脉管中叫卫，在脉管外面则是随脏腑而叫。《太阳病上篇》把行于脉管中的气血叫荣气，荣是血，气是包裹在血液里面为血液提供营养的气、名荣气，而把包裹在脉管外面的气叫卫气，第53条讲：荣行脉中，卫行脉外。

当太阴受寒，脾不运化、出现下利的时候，此利是津液流失，流失的津液相对于体内的津液而言、体内的津液被减少后，减少后的津液、即为阴弱。《太阳病上篇》第12条讲：阳浮而阴弱，阳浮则热自发，阴弱则汗自出，今下利者、阴弱也。

阴弱的时候，意味着外邪已经入侵到阴液里面来了，阴液会释放保护阴液的气体与外邪战斗，本条文讲的：下利、腹胀满，这其中的胀满就是胃肠道释放的保护胃肠道中津液的气体在与外邪战斗。因为，胃肠道的外面是腹，所以腹胀满；此胀满者，气也、热也。

本条文讲的身体疼痛，此疼痛则是太阳伤寒的表未解，《太阳病中篇》第3条讲：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒；这其中的体痛即是本条文的身体疼痛，身疼痛是太阳伤寒的表未解。

太阴伤寒的表未解是麻黄汤证，当与麻黄汤、先解表，而本条文讲的则是表里同病，此病属两感证，如果先攻表，气里更虚，此虚是脾肾阳虚，脾为后天之本、肾为先天之本，本不在了，救表又有何宜，皮之不存毛将焉附？

所以本条文面对表里同病，提出来了一个治疗原则，此原则即是：先温其里，乃攻其表也；此原则与本篇第91条讲的一样、都是在表里同病的情况下，先救里、后救表，第91条讲：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

本条文与第91条同样都是救表宜桂枝汤、而不是麻黄汤，因为，这里的四逆汤已经把在里的寒邪撵出来了，此时的身疼痛、已经不是麻黄汤证的身疼痛了，而是荣气和而不与卫气共谐和故尔，《太阳病上篇》第53条讲：病常自汗出者，此为荣气和；荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤；所以本条文讲:攻表宜桂枝汤。