通腑法治疗中风

□ 刘玲 湖北中医药大学

　　中风是神经科常见疾病，起病急骤，病情重，变化快，病死率高，《王永炎教授运用化痰通腑治疗急性期中风的经验探讨》中显示约有40%～50%的患者表现出痰热腑实证。通腑法属中医治法“下法”范畴。“通，达也”（《说文解字》），腑有广义和狭义之分，广义包括六腑和奇恒之腑；狭义则专指大肠腑。“大肠者，传道之官，变化出焉。（《素问·灵兰秘典论篇》）”通过排肠腑之燥屎、泻五脏之积热，使气血得顺，神识则清。

中风病性总属本虚标实

　　中风发病与多种因素有关，其病性总属本虚标实。急性期以标实为主，风、痰、火、瘀相互影响，扰乱气机，中焦升降失常，致腑气不畅。恢复期以本虚为主，气虚推动无力，阴虚肠腑失于濡养，再加上患者活动减少，甚至长期卧床，宿食、燥屎停于肠道不能下泄，亦易发生腑气不畅。

腑气不畅既是诱因又是病理状态

　　气血逆乱是中风的主要病机。中焦是气机调节的枢纽，中风患者常伴有腑气不畅。腑气不畅既是中风的一种诱发因素，又是中风后的一种病理状态，并进一步加重中风患者的气血逆乱。急性期应用通腑法，实热之邪下泻而出，气机逆乱得以纠正，有利于病人度过危险期；恢复期保持腑气通畅有利于病人的康复，减少复发的风险。

八型辨证施用通腑法

　　中风病因病机复杂，风、痰、火、气、瘀、虚常相兼为病，故临床应用通腑法治疗中风时需根据不同的发病特点辨证施治。

　　平肝熄风通腑法

　　患者一般有高血压病史，素体肝火偏亢，恼怒暴作，情志过极，导致肝风内动，肝阳化火，风火相煽，上犯清窍而发为中风。治当平肝熄风通腑，方用天麻钩藤饮合调胃承气汤加减。

　　涤痰降浊通腑法

　　患者一般形体偏胖或有饮酒史，脏腑功能失调，痰浊内生，或过食肥甘厚味，脾失健运，痰湿内生，或素体肝旺，克伐脾土，伏痰不化，痰聚化火，横窜经络，阻滞脑络，发为中风。治当涤痰降浊通腑，方用涤痰汤合小承气汤加减。

　　泻火解毒通腑法

　　王永炎院士认为“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，中风后，可产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪，破坏形体，损伤脑络”，故尽早清除毒邪是提高中风治愈率、改善预后的关键。毒邪有阳毒、阴毒之分，中风急性期以阳毒多见，多兼火、热。治当泻火解毒通腑，方用黄连解毒汤合调胃承气汤加减。

　　疏肝理气通腑法

　　患者情志不遂，肝气郁结而为病。肝为起病之源，胃为传病之所，木横土衰或气虚血瘀必致脾胃斡旋升降失常，使中州运化传导失职，糟粕内停，腑气不通；痰饮、瘀血有形之邪相结，更加重了腑气不通的病理状态；且中风急性期多为阳火亢盛，火热内炽既灼液成痰，助阳化风，又消灼津液，致胃肠燥结，腑气不通。治当疏肝理气通腑，方用柴胡疏肝散合小承气汤加减。

　　活血化瘀通腑法

　　患者因跌扑损伤、素体气虚、肝气郁结等导致血瘀，发为中风。活血化瘀既能促进血液运行，又有利于瘀血的消散吸收。出血性中风患者如果腑气不通，肠胃积热，则易导致热伤血络，加重病情。治当活血化瘀通腑，方用桃核承气汤加减。

　　开窍醒神通腑法

　　中风闭证患者因热毒上扰清窍，清窍闭塞而出现神昏，治当开窍醒神通腑，方选牛黄承气汤（安宫牛黄丸化开，调服生大黄末）。该方将开窍法和通腑法合而共用，既开上窍，又利下窍，上下相互呼应，则腑气得通而浊气下降，脑窍得开而神识清醒，达到通腑开窍之目的。脑窍闭阻乃中风之急重症，因而通腑开窍法实为治疗中风重要之法。

　　滋阴清热通腑法

　　若患者素体肝肾不足，或年老肝肾亏虚，或劳倦内伤、久病耗损精血。肝肾阴虚，阴不制阳，水不涵木，阳化动风，发为中风。《临证指南医案·中风》曰：“肝风肾液内枯，阳扰风旋乘窍。”如大便秘结，邪热内阻，进一步耗伤阴液，则阳独亢盛，虚火不得下潜而使病情加重，治当滋阴清热通腑，方用镇肝熄风汤合增液承气汤加减。

　　益气养血通腑法

　　患者年老气血虚衰或中风后期久病正气受损、久卧伤气。气虚不能推动肠中燥屎下行，血虚不能润养肠道致肠燥便秘，甚或发为腑实证，治当益气养血通腑，方用补阳还五汤合麻子仁丸加减。

通腑法应用要点及禁忌

　　通腑时机

　　掌握通腑泻下的时机很重要。中风病理性质为本虚标实。急性期以标实为主，无论大便是否秘结，只要没有厥脱极虚、大便泄泻不禁之象均可采用通腑之法，及早调畅气机，扭转截断病势，防止病情恶化。

　　通腑指征

　　王永炎院士认为，若中风患者出现痰热腑实之证，或病后1～2天，燥结虽未成，但有渐成痰热腑实之势，亦可化痰通腑，阻其于未成。广州中医药大学深圳附属医院薛红认为，通腑宜早不宜迟，腑实证不必悉具，若起病后大便秘结，舌苔黄腻，脉滑而大，即可应用通腑法。根据中风气机逆乱、腑气不通的病机特点，无论见、未见腑实之证，均可选用通腑法为其治疗大法，即提倡急性期使用通腑法以直折病势；恢复期适时、适度使用通腑法，以调畅气机、调整脏腑功能，有利于患者康复，减少复发的风险。所以，其应用指征也需相应扩展，腑实证、未出现腑实证而腑气不顺不降均可使用。

　　通腑程度

　　应用通腑法还应密切注意腑气通畅的指标。虽然《金匮要略》中有“得利则止”一说，但中风病人脏腑功能失调，气机逆乱，不仅有痞满燥实之症，还有神昏、偏瘫、失语等表现，腑气是否通畅不应等同于大便是否通畅，还应有口臭、气促、反酸、舌苔厚腻等症状的好转。大便通下之后，应根据症状的转归情况选择是否继续应用通腑法。以口臭消失，气息恢复，舌苔变薄为腑气通畅的指标。

　　通腑副作用和禁忌证

　　泻下伤正，中风本虚，恐犯虚虚之戒，中风急性期，虚证表现明显者，不宜使用通腑法。应用通腑法治疗中风应做到“中病即止”，酌情给予生津养液之品或配合补液措施以顾护正气。

　　通腑用药途径

　　通腑方药以汤剂口服为主。汤剂通腑作用直接、迅速，目前中风急性期仍以传统的口服汤剂作为首选。随着现代医学技术的进步，丰富了治疗的手段，神识不清不能口服者可鼻饲灌服、灌肠或直肠滴入。静脉点滴醒脑静治疗中风闭证临床疗效肯定。目前也研发了一些丸剂、胶囊、冲剂、口服液，以方便临床使用，作用较汤剂缓和，适于中风恢复期使用，仍需注意根据其组方辨证选用。

　　腑气不畅常持续存在于中风的各个阶段，其发生与脏腑功能失调、气机逆乱密切相关。通腑法是临床中医治疗中风的重要治法，临床应用时除注意观察腑气不畅的早期症状外，还应注意观察舌脉的变化，根据不同证型辨证施治。