【她学伤寒】《伤寒论》条文解读 太阳病脉证48---50
《伤寒论》条文解读 太阳病脉证48---50
文/敏敏
第二章 辨太阳病脉证并治中篇
第48条 二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。
设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。
若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。
这一条论述太阳与阳明并病的成因和证治。太阳与阳明并病，称二阳并病，也就是太阳经的病邪未罢，阳明经病又起。
「二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗」，
这一段是说太阳初起时发汗，汗出不透彻，邪气未能从汗出，因而内传阳明，出现连续自发微汗出，不恶寒的阳明证。二阳并病后，太阳病仍在，邪气较轻，不可用泻下法，当用轻剂小发汗。什么叫做并病呢？仲景这个书讲表里相传，由表传里，或者传半表半里，那么这一段二阳并病呢，就是太阳病传阳明，这是表里相传，由表传里。那么传里时，这表证还没罢，里证出现了，这就叫做并病。简单说，先表后里，表未罢，里证有了，这个就叫做并病。那么头一个病，并于后面这个病而发病，所以叫做并病。
那么二阳并病，指的是太阳阳明并病，那里头有个解释了，他说「太阳初得病时」，开始得的是太阳表证，当然表证要发汗，可是发汗后，汗也出了，但是病没好，这个「不彻」就是指病没除，「彻」当「除」字讲，就是病没愈，因而转属阳明。
「续自微汗出」，老要微微地绵绵不断地出汗,这是阳明病的一个外证的反映。「阳明病，法多汗」，阳明病是胃肠里边有热，热结于里，蒸发于外，所以老出汗。
那么既然并病，太阳病还存在啊，所以我们不要冒冒失失就要吃泻药，如果我们看太阳病还存在，主要的身疼痛、恶寒还有啊，这个就是不可下，下之为逆。你别光看阳明病应该下，可是表证还在，就不能下，这是定法。那么必须先解表。下之呢？下之就是为逆，逆就是逆治，就是治错了。那么这个应该用什么药发汗呢？当然用桂枝汤，它可小发汗，因为他「续自微汗出」嘛，咱们讲桂枝汤讲的多了。凡是津液有所损伤之后的这种表证，全要用桂枝汤。
「设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之」
在太阳病期间，发汗之后，有的转属阳明而为二阳并病，但是也不一定都二阳并病，假如这个人「面色缘缘正赤」，就是整个的面色都红，这还是表不解的现象啊，这是阳气怫郁在表，是不得汗出的一种问题，这与二阳并病没关系。「当解之熏之」，解之就是以小发汗法来解之，我们前头讲那个桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，都是这种情况。也可以熏之，古人啊为达到那个小发汗的方法，也有拿荆芥、艾蒿这一类的药熏，用个盆子把它们煮成汤，趁热的时候，身上覆盖了，熏一熏，也可以出点小汗。「解之熏之」，解之就是小剂的发汗药发汗的方法，来解其怫郁在表的外邪，这不关乎里边的事；或者是熏之，稍稍出点汗就好，这个病不要紧的。这又一段。
「若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。」
这一段呐，根本就是发汗不到家，所以病不好。这个「不足言阳气怫郁不得越」，那「面色缘缘正赤者，阳气拂郁在表」是个微末的表证不了了的小病，这个病不是的，它不足以说这是阳气怫郁不得越，这个要重得多了，这是「当汗不汗」，所以还应该发汗。
你看这个人他也是躁烦。躁烦，以躁为主了。这个说明表不解而发烦躁得厉害，就是当汗出不得汗出的意思。他是身上哪都疼，没有定处，因为这是表证，大概哪都酸疼，自己呢也不知道在哪，有时候在四肢，有时候在腹中，但是你摸那，哪也不是，按之不可得。那么由于表不解，不得汗，这个气往上涌，所以「短气但坐者」，就是不汗出而喘，他躺着气上不来，这个热往上涌的厉害，所以这种情形呀就得再发汗，这个「解之熏之」，用小发汗、熏的都不行。
这个情形咱们看出来是大青龙汤证，肯定要用大青龙汤，不汗出而烦躁嘛，咱们前头讲的那个大青龙汤就是这样。那么怎么知道这是汗出不彻呢？由于他这个「脉涩故知也」。这个脉涩呀大家都是根据这个经文呀来作解释，这涩个脉属不及，有的注家认为这个是因为邪盛阻碍这个血行，而不流利，所以脉涩，这是大家一般的解释，可是叫我看这个脉涩呀，总是有些问题。
这个脉涩是不可发汗的，它是一个关于血液在内的流行不顺畅的一种反应，所以凡是涩脉都是虚。真正实而见脉涩的还真少，这个脉涩呀是不是应该是脉紧呀或是脉浮，依我看是这是比较对的，这里也许是错字，但是现在大家都是根据这个条文的解释，说是实的太厉害，当汗出不汗出阻碍了血行流畅，所以有涩的现象，但这种涩它绝对是有力的。
那么这种情况，不汗出而烦躁，一点汗也没有，这类的情形再发汗就好了，这不关系二阳并病，他这二阳并病呀就是指头一节。那么开始太阳病，后来也依法治疗，发过汗，虽然汗先出，但是而病不去，因而转属阳明。表证没去，阳明病就有了，所以续自为汗出，这就是一个阳明病的外证了。那么这个时候怎么治这个并病呢？并病当然是表证没好先解表，然后再看这个并病里证如何。他这个二阳并病是太阳病与阳明病的并病，如果他是外边有表证，里头他是一种虚寒的这类的里证，就是你看少阴病与太阴病的并病，那你就不能先解表了。
那么也有太阳病传到太阴的，也有的。如果里虚寒，你就不能先解表，当先救里，前头有过。那么下利清谷，可是身体疼痛，那你得先救里，而后治疗身疼痛。身疼痛是个表证，指这表还没罢。这在他这个书里头呀都有，在临床上都挺重要的，这也是一种定法，咱们在临床上也是。这个人多少日不大便，他这个里实呀很清楚，很明显，但是他还发烧怕冷，这表证没罢，你不要先给他吃泻药，还是要先给他解表。解完表了，你再给他下里，所以古人有一句话呀，说是「下不厌迟」，说是该下的病，缓了没什么大害处。但是如果里边要是个虚寒的病，就是有表证，也要舍表救里，这在临床上都是定法。你要是不守这个办法呢，那就是为逆，那病就不会好的，这个咱们要知道。
第49条 脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。
这条论述伤寒应汗而误下，导致里虚、气血津液损伤后在治疗上的举措。
“脉浮数者，法当汗出而愈。”浮为表脉，数有紧意，是太阳伤寒脉象，按法发汗可以治愈。如果误用下法，气虚则乏力身重，津血伤则心悸，仲景告诫：“不可发汗，当自汗出乃解。”仲景让人观察等待自汗出而愈。这既是自注“不可发汗”的理由，又是说明“自汗出愈”的病机。“所以然者，尺中脉微，此里虚”，是注解当汗而误下造成身重心悸，与里虚不可发汗有因果关系，有承前启后的作用。“所以然者”是误用下法造成里虚结局的表述，“尺中脉微，此里虚”，意为尺中脉微是里虚的依据。在治疗上提出“须表里实，津液自和，便自汗出而愈”，其中“须表里实”示人可观察等待，直至“表里实，津液自和，便自汗出愈”，也寓意如果不能自愈，正气不能自然恢复，表邪也不能自解，须用其他方法实表里，比如用药物或饮食调养。正如刘渡舟教授在注解中说：“在《伤寒论》中既有冲锋陷阵之方，峻烈凶猛之药，大刀阔斧地去攻病逐邪；也有周全细腻，非常谨慎地遣方用药；还有立足于调养之法，寄希望于正气恢复。这是因病、因人制宜、量虚量实用方，这些事例称得起辨证论治的典范。”后世医家主张，不能自愈的，可用小建中汤扶正补虚，外调营卫，内充津液，即所谓“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”。
脉浮数，浮为在表，数为有热，这个表有热的病呀就是太阳病,依法当汗出而愈。
「若下之」，那么大夫不给吃发汗药，反而给吃泻药，这是逆治了。那么这个下之则病变多端，这是举其中一例。
如果误下之后，「身重心悸者」，不可再发汗了，这个前头我们讲很多次了，下之后，如果其气上冲呢，代表这表证还存在，还是要解表，要用桂枝汤；可是也有这样的情形，下之后，伤了里了，造成里虚了，所以外边这个气郁之而为湿。「身重」，就是这里头有些湿，停水了，咱们人身上这个营卫在体表老在流行，那么停水就变成湿，身上有湿就沉；「心悸」，那么里虚血液就不足，血不足以养心就悸、就跳。
这个心悸与心下悸是不一样的，这个书里心下悸都指着胃那个部位跳，胃跳都是胃里有水。咱们前头也讲了，心下有水气，就是胃有停饮了。在《金匮要略》上说这个「水停心下，甚者则悸，微者短气」，这个水饮少的会造成气短，因为它往上压迫这个横隔膜，横隔膜受阻碍，人就短气。「甚者则悸」，这个停水多呢，就会心下悸。可是在这里他不是心下悸，说的是心悸，就是心脏跳。
这个血通于心呀，由于这个胃气一虚呀，津液血液都要虚的，因为胃为水谷之海，营卫之源嘛，所以胃虚也会影响到心的。它里头没病给吃泻药，虚其里，不但外边湿郁于表而身重，而且血虚于内而心悸。这样子不要吃发汗药了，所以「不可发汗」。
「当自汗出乃解」，这个他要等津液逐渐回复，他自然就出汗，这个病就要好的。为什么呢？他这个下了之后，「尺中脉微」，这个脉微是气血都不足；「此里虚」，气血不足是里虚造成的。「须表里实，津液自和，便自汗出」，这个「当」、「须」都是含蓄的语意，是不是当大夫的就等着他自己恢复呀？也不是的。他这里头告你不要再解表了，不要再发汗了，你要在这些方面注意的。他是里虚了，要是他里不虚了，他就表里自和，所以他搁个「当自汗出」、「须表里实」，这里头呀都有一个让你斟酌治疗的含意。
这个征候呢他只是举一个身重心悸，这么一种征候，当然他没举全了，这个说明由于里虚造成外有湿郁，而且因为血不足，所以内有心悸。那么这个治疗后头有的，你像这个时候大概用这个小建中汤比较好，小建中汤治心悸烦啊；也可以考虑桂枝加芍药生姜人参新加汤，这后头也有。
总而言之，里虚得想办法实里。补虚扶正的话，他这个血液津液自然就恢复的，所以在这只是告你不要再发汗了，应当使他津液恢复，表里实之后，他就好了。
第50条 脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。
这一条承上一条进一步论述伤寒夹虚不可发汗的原则。
这个脉浮紧就是太阳伤寒脉，表实嘛。那么这个它表实，身上一定疼痛的，它受到毒素的刺激加上这个体液的压迫，所以它疼的厉害。那么这个呢应该发汗，「宜以汗解之」。所以这个临床啊，我们不能片面的看问题，看他脉浮紧、身疼痛，就吃发汗药嘛？你还要看看尺脉。除了这个浮紧，你再看看还有旁的脉没有，如果同时有迟，就是浮紧而迟的脉呀，就不可以发汗。「尺中迟」这个脉都迟啊，不是说尺中的脉迟而寸脉数，哪有那事啊，这血管就是一条，心一动脉一跳，脉一跳三部脉它全跳啊，这个脉跳那个脉不跳，没那个事。
他搁个「尺中迟」干什么呢？仲景的脉法呀，他是浮沉以候表里了，关的前后也候表里，这都是《金匮要略》里的「脉浮者在前，其病在表」。关以上浮那准是表证，关以下浮、上面不浮那就不是表证了。这个脉呀没有至数上的不同，可有形状的不同，这是肯定的。我们说的那个促脉，就是寸上浮，所以他表不解嘛，那是表证。那这个呢，他特意搁个尺，仲景这个脉法呀，关以上候表，关以下候里，他特别提出来尺中脉迟，就是三部脉全迟，他提个尺干什么呢？告诉你这是里，这里头虚，「以营气不足，血少故也」，说是脉内的营气不足，血少的缘故。
凡是津液虚、血少的都不能发汗，这个发汗啊亡失人体的体液是最厉害的，要是你亡汗，也亡血，这后头都要有的，我们慢慢的讲。所以这个不能发汗，怎么办呢？用上边的那一条诠释。虽然我们在临床上遇到这个表证，看看都像要发汗，可是你得看看有没有不可发汗的情况，如果有，这个汗不能够随便发。这两条诠释的是这个，应该怎么救治，后头有的。这个脉迟正说明里虚，就是前面我说的新加汤啊，就治这个。后头有的，现在先不管。
（引之胡希恕、倪海厦、胡要所伤寒论讲座）