试管医案 | 不孕症合并多囊卵巢综合征（三）
女方36岁，男方38岁。婚后6年未避孕至今未孕，月经周期规律，既往基础体温和B超监测未观察到排卵证据，当地医院诊断为持续性无排卵、多囊卵巢综合征。外院B超提示双侧卵巢共>20余枚小卵泡。丈夫精液常规正常。子宫输卵管碘油造影提示输卵管大致通畅。曾于当地医院间断服用短效避孕药3-4年，诱导排卵4个周期，其中2个周期有优势卵泡发育，未孕。
男方精液检查正常。
1. 体格检查：身高175cm，体重80kg，BMI 26.12，身材高大，第二性征发育正常。面部少许痤疮，颈部黑棘皮征（一）。女方双合诊检查未发现异常。
2. 辅助检查：B超监测见子宫正常大小，内膜厚约0.8cm，呈A形。两侧卵巢体积略大，项链征（＋），双侧卵巢0.2cm-0.8cm的空场卵泡共20余枚。
3. 实验室检查：FSH 6.2U/L，LH 7.6U/L，E2 38.1gp/ml，PRL 17.0ng/ml，T 0.81ng/ml，性激素结合球蛋白（SHBG）22nmol/L,脱氢表雄酮（DHEA）8.05mmol/L。
原性性不孕症、多囊卵巢综合征
1. 诱导排卵+AIH：患者为原发不孕，曾在当地诱导排卵治疗4个周期。因此，来本院就诊后，即给予诱导排卵+宫腔内人工授精（AIH）治疗。共4个促排卵周期+IUI。前2个周期中，给氯米芬+HMG，第3-4个周期来曲唑2.5mg+HMG。每个周期均有1-2枚优势卵泡成熟，未孕。遂申请IVF治疗。
2. IVF治疗：
（1) 第1周期：长规长方案，周期第3天开始口服避孕药（OC）共21天，第17天开始短效GnRH-a 0.05mg/d，于周期第5天 Gn 150U/d启动，取卵11枚，形成7枚胚胎，但胚胎质量极差，无可移植胚胎。
（2）第二周期：周期第3天给Gn37.5U/d皮下注射。12d后少量阴道出血，超声监测示多枚直径0.5cm的卵泡，内膜线样；剂量增加至75U/d，1周后B超仍然无优势卵泡，阴道出血仍然持续，剂量增至112.5U/d，阴道出血仍未结束，本周期取消。
（3）第三周期：患者体重减轻12kg，行第3周期IVF。于周期第3天Gn112.5U启动，9d后B超，直径>1.0cm卵泡多枚，Gn减量到每天75U，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A）0.25mg/d，至>4枚卵泡直径达1.6cm以上时，GnRH-a 0.2mg皮下注射，36h后取卵38枚，获20余枚优质胚胎。患者无OHSS症状，受精后第3天移植1枚I级胚胎，获单胎妊娠，足月分娩一男婴。
1. 患者为较长期的PCOS，反复避孕药调整月经周期但未获得自排卵。按照PCOS的治疗原则，行多个周期诱导排卵，继而又配合夫精宫腔内人工授精4个周期，但仍未怀孕。第1个常规刺激周期的IVF，获卵多枚，但未获得可移植胚胎，原因不明。
第2周期试行低剂量Gn递增方案诱导排卵，在递增剂量的过程中，卵泡没有被募集，发生子宫内膜突破性出血，淋漓不净持续十几天，被迫取消周期。分析原因，考虑因患者身材高大，体重达80kg，BMI也提示达到肥胖指标，卵巢的反应有所下降，启动剂量37.5U，显然不足，以致于子宫内膜无法得到卵泡生长分泌的雌激素支持而发生出血。
体重减轻后，患者的胰岛素抵抗和高游离雄激素环境得到改善，卵巢的反应性增加，在Gn112.5U/d的启动剂量下，获得多枚卵泡生长。最终，获得38枚卵母细胞和20余枚优质胚胎。
从该案例可以得到提示，体重减轻导致的内分泌代谢环境的改善，可能明显提高卵母细胞和胚胎的质量。因此，应提倡在改善生活方式和纠治内分泌代谢异常以后，再进行ART治疗，可以明显改善结局。推测患者在之前的多次诱导排卵和IUI治疗失败，也可能因为没有优质的卵母细胞来获得体内妊娠。
2. 关于诱导排卵中Gn启动剂量的设计是非常关键的，它决定了体内卵泡募集窗的宽度，即获得的卵泡数目。一般来说，医生较重视以BMI的依据来决定启动剂量，特别是在没有见到患者本人的时候。但是对于体重的正确估算，也是非常重要的。有的患者并没有肥胖，BMI正常范围，但是身材高大，体重较常人重，因此常常启动剂量不足，造成卵泡直径参差不齐，或无法到体内Gn阈值水平，造成卵巢的低反应，因募集卵泡失败而取消周期。
3. 该患者的Gn启动剂量虽然有所控制，但仍然有多个卵泡发育，获得多个卵母细胞。理论上该患者应在本周期全部胚胎冷冻，而放弃移植 。但是在患者的坚持下，仍然移植了1枚胚胎。虽然可能由于拮抗剂的作用本例未发现重度OHSS，但是应重视其风险。
