【渡过 · 医生专栏】董芳：青少年双相的鉴别和治疗
双相情感障碍（简称双相），是一种情绪异常为主要表现的精神科疾病。这个词的英文原文是“bipolar ”。“polar”就是“极”的意思，南极北极的“极”，也就是说情绪的两种极端表现。双相又名躁郁症，也就是躁狂和抑郁交替发作。双相在很多年龄段都有可能发生，发病高峰是在15~19岁，也就是青春期。双相最典型的表现是抑郁发作的时候情绪低落，兴趣丧失；躁狂发作的时候情绪高涨。然而青少年双相的症状往往会不那么典型，这是因为他们神经系统还没有像成年人那样发育成熟，孩子们对情绪的体验不会像成人那么深刻，他们的描述也很难像成人描述那么到位。在临床上这给我们家长的识别以及精神专科医生的诊断带来一些困扰。青少年双相往往会以抑郁起病，抑郁在病程中所占时间会更多一些。青少年双相所常见的症状有两组，一组是动力下降，不愿意学习，变懒，自己觉着注意力和记忆力变差了，这些症状是属于抑郁相关的症状；另外还有一组症状，是发脾气、自伤自残的行为。对于后者要好好鉴别，它既可能出现在抑郁中，也可能出现在躁狂中。上个世纪末，曾经有调查显示，有37%~60%的双相患者按单相抑郁治疗，往往会导致躁郁快速循环或混合发，这是双相最棘手的问题。近年来，随着对双相的重视，这种现象已基本消失了。医生会很警惕地询问患者，是否有躁狂、轻躁狂发作史，甚至已经出现了双相诊断扩大化的趋势。一部分患者，可能有些医生认为是单相，有些医生认为是双相。为什么会出现这一些分歧？我觉着很可能是在两个问题的判断上出现偏差。有些医生问诊的时候会问：“你有没有过心情特别好的时候？”患者可能不太了解医生问这句话的含义，如果简单回答“有”，医生有可能得出一个双相的结论。事实上，这是要进一步追问患者：“您是恢复到了正常水平，还是比正常水平更好？”这样才能发现他到底是恢复正常，还是到了一个躁狂的状态。如何判断？有两点比较重要：正常的高兴往往事出有因，病态的高兴往往没有什么原因；其次是持续时间，一个有意义的躁狂相一般要持续一天以上，如果只是几个小时，即使没有原因的也不用过于纠结。第二个容易出现分歧的问题是，究竟是抑郁的激越还是双相中躁狂的易激惹。我在临床中接手过不少患者，因为有发脾气的表现，医生不敢使用抗抑郁药，所以就导致了一些病情的迁延不愈。比如一个16岁的孩子，他最早的表现是不想上学，后来是发脾气自伤，疯狂地飙摩托车。他服用了情感稳定剂，但基本上没有任何效果。我问他飙车的原因，他说是为了发泄，心里不痛快，想要刺激。我觉着这个孩子需要抗抑郁药，给他加上抗抑郁药后，孩子过了一个多月就恢复得非常好。所以，发脾气的情绪背景也是非常重要的。如果他以负面情绪为主导，很可能是抑郁的激越；如果是正性情绪为主导，而且不断膨胀，才可能是躁狂的易激惹。医生有时也会尝试使加用抗抑郁药来观察。不必过于担心转相，即使转相了也是有办法的。所以说，对于疑似双相的患者，不要把抗抑郁药妖魔化。之前提到，双相往往是青春期起病。青春期的孩子一般会出现一些变化，比如叛逆；再加上进入中学后，学习压力剧增，很多家长都不好判断是不是病了，犹豫该不该带孩子来就诊。我们精神科来判断是不是有疾病，或是否恢复，要从两个方面比较：一是和过去相比是否有很大的变化——比如说有的人从小爱发脾气，那么他很有可能是一个性格、人格的问题；如果在一个明显的时间点出现剧变，就有可能是病了。二是和同一年龄、差不多背景的人相比，是不是有不一样的地方。还有一个非常重要的标准，就是他们的社会功能、学习工作生活还有社会交往。如果这些功能受到了影响，甚至出现自杀、自伤意图，那肯定是需要就诊的。很多孩子和家长可能对精神科有顾虑，其实并没有那么可怕。如果孩子实在非常抵触，而且家长判断不清是否真的有病，那么可以先去一些正规的心理咨询门诊进行咨询。就诊前要整理好孩子的病史，即孩子在什么时间出现过哪些异常表现，一开始是什么样、症状是什么样、疾病是间歇的还是持续的、间歇期有没有恢复正常等。如果孩子以前看过病，要带着病历；如果没有病历，需要整理孩子吃过什么药、最高剂量是多大、持续服用了多久、疗效怎么样、有哪些副作用。这样医生才会在最短的时间内把患者的情况搞清楚，有利于对症下药，以免治疗上走弯路。在治疗过程中，尤其是药物尚未调整到位、病情还在波动的时候，不要轻易更换医生。一方面原来的医生更了解患者的情况，而且每个医生的治疗思路不尽相同，要沿着一条路走下去才有效果。双相是个慢性病，药物起效要有一定时间，所以希望家长朋友们不要太过于着急，给医生一点时间。一个月、三个月、半年，你会发现药物在慢慢起效，孩子会越来越好。双相障碍的治疗以药物治疗为主，最基本的药物是情感稳定剂。传统的情感稳定剂，有碳酸锂、丙戊酸盐、拉莫三嗪等。碳酸锂是历史最悠久的情感稳定剂，药效稳定，但见效慢，至少要两周以上才能见效。碳酸锂比较常见的副作用是甲状腺功能减退，尤其多见于女性。所以要定期检查甲状腺功能，如果出现了甲减，应当考虑换药。如果除了碳酸锂，其他情感稳定剂都不合适，可以考虑合并优甲乐。另外，因为锂盐是通过肾代谢的，所以对于有糖尿病或者其他肾脏功能问题的患者，应该尽量避免使用。即使没有问题，也要要定期检查肾功能。丙戊酸盐的特点是效果好，起效快，对于青少年的冲动控制有一定优势，对躁郁混合发作和快速循环的疗效优于锂盐。但是对于抑郁发作的患者来说，丙戊酸盐可能会加重抑郁，所以抑郁相的病人不能剂量太高。拉莫三嗪容易导致过敏性皮疹的副作用，所以临床不作为一线用药。另外它加量非常慢，加到治疗剂量往往需要几个月的时间。不过对于某些双相Ⅱ型患者，拉莫三嗪是有优势的。如果其他药物治疗不好，或者是副作用不能接受，可以尝试一下拉莫三嗪。抗精神性药物也是重要的情感稳定剂。家属或者患者可能对它较抵触，其实它们在临床上用途非常广泛。事实上，所有的新型的也就是说第二代抗精神性药物，都有情感稳定剂的作用。很多人担心抗精神性病药物的副作用，觉得会把人吃呆吃傻、吃肥胖。对前者完全没有必要过于担心，早期的抗精神性药物会导致肌肉紧张，面部表情也受肌肉控制，于是看上去木呆呆的，不真傻了。发展到现在第二代抗精神药物，这一部分药物造成肢体反应会小很多。而且，双相远不如精神分裂症严重，不用选择烈性药物，相应地副作用要稍微轻一些。常见的抗精神性药物有阿立哌唑、喹硫平、奥氮平。阿立哌唑和喹硫平对躁狂以及抑郁发作都有比较好的疗效。小剂量的时候对于情绪的改善有比较明显的作用，而加大剂量之后可以控制躁狂。如阿立哌唑，治疗躁狂时，至少要20毫克，甚至是更高的剂量；治疗抑郁时剂量较低，为5~10毫克。双相维持期的病人一般都是10毫克左右，可以起到情绪稳定的作用。比较严重的躁狂，则需要奥氮平来控制。奥氮平控制躁狂的时候起效快，可以说是立竿见影，但如果剂量过大，会对情绪有压制作用。另外其镇静作用比较强，会给人带来疲乏感，所以不太适合抑郁相的时候使用。青少年双相往往共病一些强迫的症状，奥氮平不太适合，因为大剂量的奥氮平会导致强迫。对于强迫的病人来说，阿立哌唑是一个不错的选择。比较三者的副作用：奥氮平对体重影响最大，喹硫平其次，阿立哌唑对体重基本没有影响；喹硫平会导致心慌，坐立不安，这个时候可以服用美托洛尔等药物来对抗，在服用早期的时候还会出现头晕、低血压等症状，要警惕。对于阿立哌唑，一些敏感的患者可能会有锥体外系反应，比如说翻眼睛，这可以用苯海索来对症治疗。阿立哌唑早期服用的时候，有的患者会食欲减退，吃不下饭，这个副反应会随着时间延续慢慢耐受，躯体也能慢慢适应，过程大概半个月到一个月左右。躁狂的急性期往往要加大抗精神药物的剂量，同时可以服用安定药物，比如劳拉西泮、奥沙西泮。对于抑郁相的患者是否加用抗抑郁药物，这是一个非常有争议的话题。正如我前面说的，青少年双相往往是持续性的轻度、中度抑郁持续存在，时不时有重度发作，偶尔出现几次躁狂或者混合发作。如果按照最标准的治疗指南，这部分患者只能用心境稳定剂，只有当重度抑郁甚至出现自杀自伤现象，才在短时间内使用抗抑郁药。一般来说，选择疗效较弱的抗抑郁药物，即使真的转躁了，也会给医生留有一定的时间调整用药。文拉法辛、帕罗西汀是目前抗抑郁药中效果较强的，同时诱发躁狂的风险也更高；艾司西酞普兰、舍曲林作用比较柔和，转躁风险低。当然临床用药复杂得多。双相患者的治疗，要经历急性期、巩固期和维持期三个阶段。巩固期是急性症状平息后巩固疗效的阶段，药量不能减，到了维持期可以适当减量。目前根据国内治疗指南，躁狂后，患者巩固期是2-3个月，抑郁则是4-6个月；维持期是2-3年。维持期的减药也应遵循医嘱，有不少急于停药的患者，停药后反复发作，造成治疗难度增加，服药期限也会延长。根据我的临床经验，患者在5年时间内没有复发，可以考虑彻底停药，低于5年我心里没有底。就像缺乏维生素就要补充一样，双相患者是缺少递质，也要补充，不必对服药过于抵触。有病友担忧肝肾损伤，只要定期检查就可以了。在急性期和用药的初期每月检查一次肝肾功能，稳定之后可以三个月到半年检查一次。双相患者还可以接受心理治疗，只要愿意就可以开始做。双相患者拥有自知力，有求助、改变的愿望，就可以向咨询师求助。除了药物和心理治疗，健康的生活方式、适量的运动是非常重要的。有研究表明，轻度的抑郁和焦虑，运动效果和药物相当。饮食方面，不能饮酒，不建议喝浓茶和咖啡、可乐。双向患者本身的神经系统对这些刺激的东西比较敏感，摄入刺激性物质会导致难以想象的后果。最后一点，我想跟大家说，我们疾病治疗的最终目的不是消除症状，而是功能康复。我认为，孩子只要确实有能力上学、工作，就尽可能尝试。多接触社会，融入正常的环境，可以加速康复。可能会有一些残留症状，比如注意力记忆力不如以前、社交恐惧等，对此要从心里接纳自己，接纳比以前差一点的状态，带着这些症状去学习工作是可行的。即使效率低一些也要去做，做出来之后会得到成就感，这是一个正反馈的过程。时间长了，你会发现自己自己正在走向一个正常的轨道。问：青少年双相对脑发育和今后的脑功能有多大的影响？答：青春期是孩子学习社交，融入社会的一个重要时期，孩子得了这种疾病会影响他的社交。不过也不用过于担心，这和孩子说话早、说话晚是一个道理。即使他暂时有得到锻炼，等疾病恢复之后再来锻炼也可以弥补。答：美国有一个研究：把药物对生育能力的影响，由轻到重分为A, B, C, D, X。我们常用的像碳酸锂、丙戊酸盐这些，被分到D级；抗精神药物一般都是C极，要权衡利弊。如果怀孕，一定不要使用碳酸锂和丙戊酸盐，可以使用抗精神药物作为情感稳定剂。问：双相I型和II型有什么不同，治疗上有什么区别？答：双相I型是指有抑郁发作，以及躁狂发作；而II型病人没有躁狂发作，只有抑郁和轻躁狂发作。躁狂和轻躁狂的区别在于是否影响社会功能。无论双相I型还是II型都要使用情感稳定剂。I型由于躁狂重，容易转躁，所以使用抗抑郁药应谨慎，能不用则不用，一旦抑郁好转，要及时停掉；II型就不一样了，很多患者可能还是需要使用抗抑郁药。问：请问锂盐在剂量每天500克时，抗抑郁效果很好，这个剂量对于预防躁狂发作有帮助么？答：要看一下血药浓度，锂盐浓度在维持治疗时，最好在0.6~1.0之间的时候，它对于预防双相发作，无论是躁狂发作还是抑郁发作都有疗效。对于冲动控制，丙戊酸盐比锂盐疗效好一点。问：服用芮达5-6年，明显的副作用是翻眼睛，请问需要更换新药么？答：如果疗效非常好，病情非常稳定，而且副反应自己能接受，就可以维持治疗，没有必要换新的药物。如果是觉着翻眼睛太影响生活了，不能接受，也是可以考虑换用其他药物或调整剂量。问：孩子吃药导致转氨酶超标，肝油三酯也超标，怎么治疗？答：要看严重程度。如果是轻微的升高——我们医院的标准是40——可以观察，每个月复查一次就可以了。如果再高，可以对症使用一些保肝的药物；如果特别高，比如说超过了200，那就要考虑换药。药物导致的转氨酶超标主要在用药早期，一般三个月以内出现，过了这个期限，就会降下来。问：孩子吃德巴金半月，血药浓度102，胰岛素高出2，需要怎么处理？答：我们医院正常值是80以内，有的医院指标是100以内。102这个数值并不是非常高，定期复查就行，只要不是持续越来越高就没有什么大问题。如果越来越高的话，一定要减量。胰岛素高出2，接近一个正常值，这个只需要定期复查就可以了。人在应激的情况下，胰岛素是可以高出一些的，不需要太紧张。答：关于这个新药，也就是伏硫西汀，它的作用机制和其他传统抗抑郁药本质是一样的，也就是增加五羟色胺、调整五羟色胺的浓度。五羟色胺的浓度高了之后，有可能引发躁狂。答：有一些患者是这两种药一起吃的。但是这两种药物有一定的相互作用，在使用丙戊酸和拉莫三嗪时，加量的速度一定要慢一点，就是比说明书上的速度还要再慢一点。答：如果大量饮水，是有可能降低血压浓度，但是影响并不是非常大。如果浓度过高的话，还是得尽快去医院做处理。答：舒必利属于第一代抗精神药物，用于双相的话，一般剂量比较低。也不会明显出现椎体外系反应，这个药物本身椎体外系反应并不是很严重。其副作用主要是导致女性生理期失调。这是第一带抗精神病药物，现在使用的比较少了，代替它的是氨磺必利，在其基础上做了一些改进，使其作用更好一些，副反应更小一些，甚至可以作为情感稳定剂来使用。问：感觉很多双相病友都有作息日夜颠倒的现象，这是共同的症状吗？答：昼夜颠倒与双相可能是互为因果。良好的作息规律，然后对疾病的改善是非常有帮助的。答：阿戈美拉汀是一种新型的抗抑郁药，其特点是抗抑郁作用偏弱，起效偏慢。有些病人吃了之后对睡眠节律有改善。董芳，北京安定医院10病区主任、博士、副主任医师。北京市科普专家，中国中医药研究促进会精神卫生分会委员。擅长双相情感障碍、抑郁症、精神分裂症诊治。
