男子脚痛,很快连饭都吃不下了,医生最初很淡定,后像被电击了一样:看走眼了!

——正文———
49岁男子,汪某,器械厂工人。
汪某是个命苦的人。
8年前厂里体检,发现血糖偏高,当时没有放心上,后来出现比较明显的容易口渴、喜欢多喝水,肚子容易饿等症状,更要命的是身体一下子瘦了下来,以前还有些小肚腩,一些稍微紧的裤子都不需要皮带,后来连最紧的裤头都松了一大截。再去找医生的时候,明确诊断2型糖尿病。
这完全是意料之中的事情,上一次体检已经有这个苗头了,但他没有理会。
2型糖尿病典型的症状就是这样,医生说,容易饿,吃的多,喝得多,尿的多,但是体重上不去,甚至还瘦的跟猴一样。这就是机体利用不了葡萄糖,转而利用脂肪的缘故。
怎么办?汪某哭丧着脸问。
还能怎么办,吃药呗,实在不行就打针啊,打胰岛素。医生头也不抬的说,当然啦,生活中管控好饮食和适当的运动也是必要的。说完后拿出一张糖尿病人日常注意事项给他看。
虽然不愿意,汪某还是不得不接受了医生的安排。
你不控制好血糖,过多几年,可能肾脏就不行了,到时候说不定心脏也坏了,也截肢了(糖尿病足),瞎了眼了(糖尿病视网膜病变),等等,痛不欲生,苦不堪言,生不如死。医生说这几句话的时候面无表情,好像就是在说一些事不关己的话一样。
哦,对了,的确跟医生自己没关,糟糕的是汪某而已。
汪某怕吗,当然怕啊。
以前不管不顾血糖,那是因为不懂,也没人像这次这样深度地恐吓他。
拿了两个口服药,一个二甲双胍,一个阿卡波糖,都是很好的控制血糖的药物,医生说得经常监测血糖,看看情况如何,如果不行,到时候再上别的药或者用胰岛素。
3年后,汪某又来到医院,这回医生给他测了血糖,空腹血糖还有8.9mmol/L,这肯定是不达标的啊。没有坚持吃药么,医生问。
有吃药,最难得不是吃药啊,社区医生也给我反复讲了,最难得是管不住嘴啊,这个不能吃那个不能碰,实在是憋屈啊。汪某哭丧着脸说。
血压也高了,170/90mmHg,社区医生给诊断了高血压病。医生边看病历边说。
是的,现在也再吃高血压的药。汪某掏出药盒子。
努力吧,管住嘴,坚持吃药,尽量延缓其他器官功能损伤的时间,别整出个肾脏、心脏的毛病就棘手了。医生说。
真是怕哪样就来哪样。
5年前汪某在别的医院诊断为糖尿病肾病。当时查的血肌酐已经200mmol/L(正常30-110mmol/L),肌酐是反应肾脏功能的一个指标,当肾脏出问题的时候,排泄肌酐能力就下降了,故而血液中肌酐浓度就会升高。然而,血肌酐水平不是一个敏感的指标,一般当肾功能下降了50%左右血肌酐才会升高。
也就是说,汪某的肾脏真的是差了。
汪某自己也是欲哭无泪,为什么明明都按医生开的药吃了,还是会发生肾功能损伤。医生也给了答案,药虽然吃了,但是血糖一直不是很达标,查的糖化血红蛋白还是有7.8%,这是比较高的水平了,说明你这几个月来血糖都不大行,估计这几年来血糖都不大行。
也就只能认命了,如果再控制不好,说不定肾衰竭了,到时候就要血液透析了。医生说,加大努力控制好血糖、血脂、血压,改善生活习惯,别喝酒了,每周都安排一点时间出来运动。
看看能不能延缓这个损伤的时间。
汪某终于痛定思痛。
后来那3年,情况总算还好。监测血肌酐也没有明显往上走。但出现了一个新的问题。
10天前,汪某左足部出现一个皮损。
有点痛,不是很痛,但左足底这个水泡有破损,汪某也是异常紧张,担心这就是医生反复告知的糖尿病足。所以一早就来找医生处理了。
医生给简单检查了,发现汪某双下肢皮肤浅感觉都是减退的,也就是说,刺痛不大明显,这明显是神经损伤的表现了啊,这也是糖尿病的一个并发症。
这就是糖尿病足了。医生断言。
平时穿什么鞋子?是不是很松软舒适的鞋子,医生问。
鞋子是松的,但是这段时间工作忙,估计是走得多了,磨破了点皮。汪某笑笑说。
这个脚这样子,不能再干活了,得好好休息,干脆住院吧,好好护理,我请糖尿病足护理小组给你好好消消毒,争取尽早让伤口愈合,否则可能会蔓延开去,到时候可能整只脚都要不了了。医生皱着眉头说,不像是危言耸听的样子。
另外,住院的话我也能更好的管理你的血糖血压等等,用些营养神经的药物,看有没有帮助,哎,糖尿病足都是很难搞的,这里神经血管都损伤了,有时候就只能眼睁睁看着脚丫子烂掉了。医生又补充了几句。
汪某再也笑不出来。
这个糖尿病足伴随有感染,必须得用抗生素。医生说,然后在伤口上留了几次分泌物去培养,培养到具体的细菌再针对用药,效果可能会更好。
住院期间查了糖化血红蛋白,7.2%。
你这个血糖还是远远没有达标啊,你平时怎么吃的药。医生似乎有点生气了。
汪某有些沮丧,还是那句话,药吃了,就是不大管得住嘴,虽然比以前好一些,但监测到的血糖还会有8,9,10这样。
现在说这些都有些迟了,关键是从现在开始要做的更努力更好才行。医生鼓励汪某。
入院后考虑是糖尿病足伴随感染,积极伤口清创、包扎等处理。
还好伤口不算太大,估计慢慢会恢复的。伤口小组的护士跟汪某说。
但入院第3天,事情开始变了。
那天一大早,汪某老婆买了几个包子上来,准备分一点点给汪某吃,汪某虽然胃口不大好,但早餐还是要吃的,刚准备张口咬一口,才发现张口都比较费劲了。
这嘴巴怎么张不大啊,跟个小姑娘似的。老婆开玩笑地数落汪某。
汪某也发现了问题,再尝试用力咬一口大的,但嘴巴就是张不大开,感觉被箍住了一样。勉强吃了一小口包子,咬着咬着也觉得没什么力气了。
时不时还觉得脖子硬硬的。
刚好医生查房,汪某告诉了医生,说自己头有些痛,脖子感觉硬邦邦的,胃口不大好,嘴巴不利索。
医生一听到脖子硬邦邦的,就警惕起来了,让汪某躺床上,检查了一些脑膜刺激症。还问汪某,有没有呕吐。
没有呕吐,就是胃口不大好。汪某说。
你这个头痛、脖子硬,一定要警惕有没有颅内感染啊。早上有没有发烧?医生问一旁的护士。
量了体温,没有发热。护士说。
颅内感染的时候可能会侵犯到脑脊膜,脑脊膜有炎症刺激会导致颈部强直,这是个危险信号。但患者昨天抽的血白细胞计数是正常的啊,不像是有细菌感染的样子,如果真的有细菌感染,特别是颅内感染,那么血里面的白细胞计数应该会显著升高才对的。医生自己分析。
可能得完善头颅CT检查。医生跟汪某说。必要时候还要请神经内科会诊,看看要不要做腰椎穿刺术,把脑脊液抽出来化验,如果真的是颅内感染的话,会有一些列反应的。
医生,我这个嘴巴也不舒服,张不大开啊。汪某指着自己口腔说。
医生简单看了看汪某嘴巴,让张大口检查,发现汪某的嘴巴真的张不大开。
张大一点。医生吩咐汪某。
汪某合起嘴,苦恼的说最大就这么大了。
医生给张某检查了口腔,发现口腔周围肌肉异常的紧张。
放松点,我不弄疼你。医生没好气的说。
我已经很放松了。汪某说。
话一出口,医生顿时像被电击了一样,愣住了。
你去,把X主任叫过来。管床医生跟旁边的规培医生说,他语气紧急,好像发现了什么重大的隐情一样。这架势有点吓到了汪某及其妻子。
不知道接下来要发生什么事情。
X主任到了。
管床医生立即给他汇报情况,患者糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病足,今天起来说张口困难,脖子也硬,我检查了一下发现几处肌肉紧张度很高,该不会是.....
破伤风吧。
管床医生眼睛里有些惊恐,又有些兴奋,等待着上级医师的把关。
大家一听他说出破伤风几个字,都被吓到了。
汪某自己也愣住了。
上级医师听完汇报后,亲自查了体,缓缓说道,让感染科老师过来看看吧,我看像。患者好端端的出现肌肉紧张,又有足部破损,值得怀疑。
你最近有没有受过外伤?足部是不是什么铁钉之类的扎过?管床医生问汪某。
破伤风通常和创伤相关联的一种特异性感染,病菌是破伤风杆菌,这是一种厌氧菌,当人体有创伤时,伤口就可能接触到破伤风杆菌,因为这个细菌就广泛分布在自然界,尤其是土壤中。破伤风杆菌污染了伤口的深部组织(比如深部刺伤),伤口内部如果有缺氧的环境(伤口很小很深),破伤风杆菌就会繁殖,然后致病。
这就是管床医生为什么问汪某有没有外伤史的原因。
汪某的足部破损怎么来的?这是大家关心的问题。之前一直以为是体力活磨破了皮。但现在看来,还要进一步详细问。
真的是破磨了皮的,我一直有穿鞋子的,没有受过伤。汪某摊开手很无辜的说。
如果没有明显的外伤,尤其是没有深部刺杀等等营造出缺氧环境,一般不大可能有破伤风的啊。上级医师自言自语。
不过,脚磨起泡后我曾经用过剪刀剪破了水泡。汪某补充了一句。
什么剪刀?管床医生像发现了新大陆一样,瞪大了眼睛问汪某。
一把普通的剪刀啊,我家里的。汪某说。
生锈了么?管床医生持续追问。
倒也不是很生锈,好像有点生锈。汪某自己也记不大清楚了。
我们家剪刀是有点起锈了。汪某妻子加了一句,上一次发在花盆里没有抽出来,又下了雨,所以起锈了,不过我有清洗过了啊。
不管如何,先让感染科过来看看,是不是都得有个说法。上级医师指示说。
破伤风,听人说是会要命的病啊,我不会这么倒霉吧。汪某笑得很不自然。
你看,这是不是算苦笑面容了?上级医师问管床医生。
苦笑面容是破伤风患者特有的一种表现,因为脸部肌肉有些紧张,患者笑得会很不自然,看起来就像是苦笑一样,平时不笑的时候也是一副苦笑表情。但上级医师自己也没见过典型的破伤风患者,苦笑面容也仅仅是从书本上得来而已。
具体还得等感染科老师过来确认。
感染科医生很快就到现场了。
一看到患者左足部的外伤口,还有听说生了锈的剪刀剪破了脚皮,又有张口困难,“苦笑面容”,说这非常有可能是破伤风了。
赶紧扯开患者左足部的纱布包扎,继续清创治疗,不要让局部伤口形成闭合缺氧的环境是最关键的,感染科医生说。
破伤风的可能性非常高。这算是比较典型的病例了。感染科医生终于拍板了。
要做什么检查来确认诊断么?管床医生问。
没有很特殊的检查,破伤风的诊断主要就是靠临床表现,就是凭咱们的眼睛。感染科医生笑笑说,只要明确患者没有狗咬病史,排除狂犬病(狂犬病也会有肌紧张)、化脓性脑膜炎(也会有颈部强直),基本上就是破伤风了,尤其是患者有张口困难,这个是非常典型的,普通的颞下颌关节发炎也会导致张口困难,但它不会有其他肌肉的紧张啊,破伤风是全身性疾病,除了张口困难,还会有颈部肌肉强直,腰背部肌肉也会强直,最后可能会出现“角弓反张”,甚至可能呼吸肌肉都会受累,那是非常危险的。
患者不仅仅是糖尿病足这么简单,而且可能根本就不是糖尿病足,而一开始就是周围的普通细菌感染,接触了生锈的剪刀后导致的破伤风感染,因为破伤风杆菌非常容易在生锈的铁器、土壤中保存。
感染科医生继续说。
经过评估,患者转去感染科继续诊治。
当天就给用了破伤风人体免疫球蛋白,这个免疫球蛋白注射后可以与破伤风毒素结合,起到抵抗毒素的作用,就好像被蛇咬了之后要注射血清一样。
在缺氧的环境中,破伤风杆菌迅速繁殖并且产生大量的外毒素,主要就是痉挛毒素,会导致上述一些列临床表现。所以治疗的重点就是拮抗这些外毒素。免疫球蛋白就是最好的药物。
可能是用药稍微晚了一步。当天晚上汪某全身都在痉挛了,这吓坏了他妻子。这会诊断破伤风就更加确切了。这个表现太典型了。
医生给汪某用了强力的镇静药,目的是终止肌肉的痉挛。同时联系了ICU医生,担心万一镇静药用过了头导致呼吸抑制,就可能需要上呼吸机了。
还好,镇静药下去,汪某身体就静止了,没再强力痉挛。但呼吸还是存在的,并没有明显影响血氧饱和度。
如果情况不好,可能需要转ICU,甚至需要呼吸机辅助通气,有些人还需要做气管切开的。感染科医生提前跟汪某妻子沟通了病情。
医生,破伤风能救回来吗?他妻子哭了。
只要不发生最严重的并发症,一般是有机会的。感染科医生说。最严重的并发症就是呼吸肌肉受到影响,呼吸不顺畅了,需要上呼吸机了,那就棘手很多。
只能听天由命了。
还好,老天这回眷顾了汪某一回,一个星期后,肌肉紧张痉挛等情况逐渐好转。
镇静药也逐步撤离。
伤口持续在换药。
接近3个星期的治疗,症状基本消失,左足部的伤口也愈合了。
汪某终于逃了一劫。
现在的小孩出生都会注射百白破疫苗,其中就包括破伤风疫苗,正规接受了疫苗后,以后每隔5-7年皮下注射类毒素0.5ml作为强化注射,接受全程主动免疫者,伤后仅需肌内注射0.5ml类毒素,即可在3-7日内形成有效的抗体,不需要再注射破伤风抗毒素(包括免疫球蛋白)。
临床真实案例改编,非我院病例,发文仅供警醒。若有相关不适,及时就诊。
通过阅读本文,希望大家都了解到糖尿病的处理、糖尿病肾病、糖尿病足的护理等,此外,外伤导致的伤口处理,一定要消毒,不能用生锈的剪刀或者刀子处理,因为这有可能导致感染,少见情况下甚至引发破伤风,一般来说需要很深的伤口才会有破伤风可能,但凡事有例外,尤其是对于糖尿病患者来说,感染更加容易,治疗更加困难。
祝福。
2021-05-05 原文

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