IgA肾病血尿引起AKI后含铁血黄素沉积的病理表现 / 四六文摘

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(教学病例）

69岁女性，因肉眼血尿伴AKI 5天入院。6年前有镜下血尿和蛋白尿（1.0 g/d），肾活检诊断为IgAN，

给予泼尼松龙治疗，蛋白尿减少，但镜下血尿仍然存在（RBC >100个/HPF）。五天前，出现上呼吸道感染，并伴有肉眼血尿，入院后颜色变浅。

既往史：高血压，糖尿病和血脂异常

药物史：未接受任何抗血栓药物治疗

体检：体温36.6℃，血压 144/64 mmHg，心率65次/min，体检无异常

实验室检查：

·血肌酐水平从上次就诊时的1.1 mg/dl增加到4.9 mg/dl，BUN 62.1 mg/dL，eGFR 7.5 ml/min/1.73m2；尿蛋白1.25 g/d，尿RBC 30–49个/HFP, WBC ≥100个/HPF

· 血常规 WBC 7400，Hb 12.6， Platelet 29.7 X104/µL

· 血白蛋白3.4 g/dL，AST 23 U/L， ALT 24 U/L， LDH 229 U/L，Triglyceride 169 mg/dL，LDL 146 mg/dL

· IgG 1389 mg/dL (820–1740)，IgA 736 mg/dL (90–400)，IgM 67 mg/dL (52–270)；C3 157 mg/dL (80–140)，C4 42 mg/dL (11–34)；C反应蛋白 6.31 mg/dL (< 0.5)

· ANA、anti-DNA、ANCA、ASO均正常

· 腹部超声显示肾积水，两肾大小正常

免疫荧光

IgA和C3于系膜区呈团块状沉积

光镜

29个肾小球，9个有全球硬化，5个（占17％）有小的细胞性新月体，剩余小球表现为中度系膜增生。近端小管上皮细胞肿胀，部分细胞与基底膜分离，细胞浆内包含黄/棕色的小颗粒。一些肾小管扩张和刷状缘缺失。肾小管无明显阻塞或红细胞管型。受损的小管周围有间质纤维化和炎性细胞浸润

Perls的普鲁士蓝染色显示含铁血黄素残留在近端小管细胞中（c和d），这在6年前的肾活检中未观察到（a和b）

电镜

足细胞足突轻度融合，基底膜的上皮下、膜内和内皮下有大小不同的电子致密物沉积，系膜增生明显，节段插入GBM

低真空扫描电镜显示小管上皮细胞内白色的电子致密颗粒，与Perls' Prussian blue染色中的蓝色颗粒对应

诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断考虑为 IgAN ATN

患者有IgAN的急性发作，17%的小球有小的新月体，可以解释肉眼血尿，但Scr升高4倍似乎不能完全用小球病变解释。小管没有阻塞性的管型，但是小管急性损伤明显， Perls' Prussian blue染色阳性说明有含铁血黄素沉着于肾小管。

随访

接受静脉甲基泼尼松龙冲击治疗，然后口服泼尼松龙。血尿逐渐消失，Scr降低。3个月后，Scr 1.8 mg/dl，蛋白尿 0.24 g/d

拓展

血尿与IgAN的进展

· 多个研究倾向于伴有肉眼血尿的IgAN患者预后更佳。反复发作肉眼血尿（>=2次发作，RMH组）比单次发作（IMH）和没有血尿（NMH）的IgAN患者有更长的肾脏生存率

· 而长期镜下血尿与IgAN的肾脏预后不良相关

肉眼血尿 IgAN患者中AKI的发生率

· 报道从1.2％到25％不等，儿童中的患病率似乎比成人更高

· 部分病人在AKI之后，肾功能不能完全恢复

肉眼血尿 IgAN患者发生AKI的机制

· 往往肾小管病变比小球病变更明显

· 红细胞在小管内降解释放的Hb或由肾小球直接过滤的Hb可通过megalin-cubilin受体进入小管上皮细胞，Hb也可以在小管腔中降解，释放出含血红素的分子和铁。一方面Hb在酸性条件下通过与Tamm-Horsfall蛋白结合形成管型，阻塞小管腔，导致肾小管内压力增加和随后的GFR降低；另一方面，小管上皮细胞内的Hb/血红素/铁累积会产生活性氧，导致线粒体损伤、黏附分子上调、促炎/促纤维化因子细胞上调等机制，导致细胞损伤

上期发散性思维的问题

C3肾病是补体替代途径激活，能否用C4d来鉴别C3GN和免疫复合物介导的MPGN？

回答

不能。免疫复合物介导的MPGN固然大多有C4d阳性，一项27例DDD 14例C3GN的研究发现：

13/27例DDD和3/14例C3GN病例显示3 的C4d
其中，2/13的DDD和1/3的病例通过酶消化石蜡荧光显示存在masked的IgG、IgA等抗体，因而可以解释这些病例中的C4d阳性
剩下的C4d阳性 C3GN病例多有感染病史，推测存在感染相关的补体经典或凝集素途径激活

本期发散性思维：

哪些疾病容易看到小管上皮细胞内含铁血黄素的沉积？

参考文献

1.BMC Nephrol. 2021 Apr 15;22(1):132.

2.Am J Kidney Dis. 2020 Jul;76(1):90-99

3.Am J Nephrol. 2014;40(1):43-50

4.CJASN January 2012, 7 (1) 175-184

By 肾世风云·Haiyang

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IgA肾病血尿引起AKI后含铁血黄素沉积的病理表现

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