小儿咳喘射干麻黄汤案 – 经方派

D某，男，11个月。初诊时间：2019年8月15日。。

主诉：咳嗽伴气喘3天。

现病史：缘于3天前受凉引起咳嗽，干咳无痰，咳如水鸡声，咳嗽频率高，伴气喘、流涕，涕清稀量多，汗少，不喜饮水，大便稀溏，小便正常，纳稍差，寐安。舌淡、苔白厚，脉浮数。

处方： 3剂射干麻黄汤加减。。

麻黄4g 射干5g 紫菀5g 款冬花5g 生姜5g 细辛2g 五味子5g 姜半夏6g 大枣12g 3剂，水煎服。

分析：《金匮要略》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。该患者咳嗽声如水鸡，伴气喘，是典型的射干麻黄汤证。再结合其他兼症，汗少脉浮，说明仍有外寒，但并不重；虽然患者干咳无痰，但其流涕清稀量多，不喜饮水，大便稀溏，苔白厚，说明内有水饮之邪。总体而言为风寒表证较轻，证属痰饮郁结，肺气上逆。治当温肺化饮，下气祛痰。

第二诊时间：2019年8月19日

现病史：药后症减，气喘已无，咳嗽减轻，咳时有痰，仍有流涕，二便正常，纳可寐安。舌淡红，苔稍白厚，脉数。

方药：守上方，麻黄改为3g，3剂，水煎服。

分析：患者气喘已无，咳嗽减少，出现咳痰为痰湿外排，为欲解之像，故效不更方，三剂后表证减少，故稍减麻黄用量。

体会：患者六经辨证属为太阳病，需与以下方证相鉴别

1.小青龙汤：同属解表化饮方剂，但小青龙汤解表散寒之力大,作用靶点主要为肺，而射干麻黄汤证的点在咽喉为主，下气平喘之功强，患者风寒表证较轻，症状以咳喘为主，且其咳嗽为痉挛性咳嗽，病位在咽喉，故选用射干麻黄汤。

2.小青龙加石膏汤：《金匮要略》云：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”患者虽有咳喘，内有水饮，但无烦躁等内热表现。

3.麻杏石甘汤：《伤寒论》云：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”主要用于肺热咳喘，患者虽见喘，但无汗出、口渴等热证表现。

作者：吴清流 福建省晋江市中医院