失语如何定位？

封面摄影：邓敏兴老师

查体时，有些同仁会用「言语不清」对语言功能一带而过，忽略了言语障碍应该如何定位及检查。其实对于一个患者，通过判断为何种失语，可以快速定位，再和影像学相互印证。这种印证能减少漏诊的可能 >>差点漏诊新发脑梗！幸好查体够仔细

我们先来思考几个问题

• 失语究竟指什么，言语不清就是失语吗？
• 常见的失语症有哪几种？
• 根据患者失语的检查，能否准确的定位？

失语症的概念

失语症：由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，丧失口语、文字表达和理解能力的临床症候群，发病前语言功能为正常。

排除以下几种情况：

• 意识障碍；
• 感觉缺损（听觉或视觉下降）；
• 口咽肌肉瘫痪、不自主运动或共济失调。

所以对于言语不清来诊的患者，需要考虑是否存在发音器官的肌无力或不协调，以及听觉视觉等器官是否存在相应病变。

在临床中要区分失语与构音障碍，构音障碍是发音器官的肌无力或不协调，表现为发声、发音、音调和语速的不正常。同样，先天或者是幼年疾病引致学习困难，造成语言机能缺陷也不属于失语症范畴。

失语症的分类及临床表现

高素荣 1979 年修订的 Benson 失语分类法

 外侧裂失语综合征 

顾名思义即为外侧裂附近损害所造成的失语。

1. 运动性失语（Broca 失语）

病变部位：额下回后部病变

以口语表达障碍最为突出，患者口语为非流利型、电报式，理解正常、表述障碍、不能说话，口语理解相对保留，复述、命名、阅读、书写不同程度受损。

2. 感觉性失语（Wernicke 失语）

病变部位：颞上回后部

口语为流利型，理解障碍为主，答非所问。

3. 传导性失语

病变部位：外侧裂周围联系 Broca 区和 Wernicke 区之间的弓状纤维（缘上回或深部白质内的弓状纤维病变）

口语为流利型，特点是复述障碍为主。口语复述障碍明显是传导性失语与其他类型失语鉴别的主要特征。

 经皮质性失语 

病变位于分水岭区，共同特点是复述相对保留。

1. 经皮质运动性失语

病变部位：优势侧 Broca 区附近

非流利型，启动困难、扩展困难，自发谈话严重受损而复述近于正常，伴有淡漠 , 反应迟钝、失用、结构障碍等。

2. 经皮质感觉性失语

病变部位：优势半球后部，顶、颞、或顶颞分水岭区

流利型口语，听理解缺陷而复述相对好（但不能理解复述的内容）。错语为主，也有新语、空话及奇特语言等。

3. 经皮质混合型失语

又称语言区孤立，非流利型口语，听理解、命名、阅读及书写均有严重障碍，但复述功能相对较好（可复述短句，不能复述长复合句）

 完全性失语 

最严重的一种失语, 曾称为表达、接受性失语，混合性失语 。患者限于刻板言语, 听理解严重缺陷 ,命名、复述、阅读、书写均不能。

 命名性失语 

定位于颞中回后部，流利型口语，自发性言语、听理解、复述、阅读和书写障碍轻 ,命名障碍较为突出。

 皮质下失语症 

言语改变较皮质性失语症轻，严重的词语记忆障碍较为突出，如可表现为命名障碍。

1. 丘脑性失语

1. 多缄默，音量小，声调低，发音尚清晰，自发性语言减少，不主动讲话，口语流畅性差，（抑郁样表现）；
2. 有错语，语义性错语多见，特别是命名时突出，也可有音素性错语。
3. 复述相对好，复述单词或短语较好，但句子越长复述能力越差。
4. 能理解单词、词组或简单句，对复杂的句子理解差。朗读较好，有不同程度的书写障碍。

2. 基底核性失语

在解剖位置上紧靠内囊，所以病变时往往同时受累；类型复杂，几乎包括所有失语类型。

1. 会话语言在流利性和非流利性之间，被称为中间型，病变部位靠前时，类似于 Broca 失语，病变部位靠后时，类似于 Wernicke 失语；
2. 存在较重的听理解障碍及书写能力的受损,书写障碍以描写障碍突出；
3. 复述相对较好；多数患者出现语音障碍,语音低,构音障碍(发音含糊不清)、韵律异常(语音轻重及音调异常)，言语失用常见；
4. 命名障碍较常见。

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失语症查体

以前学习英语时，老师都会强调听说读写四部分，失语症的查体也可以这样划分：

1. 听：

执行简单命令：让患者睁眼、闭眼、握拳等；

左右定向：用左手摸右耳朵，抬右腿；

执行复杂命令：按顺序摸鼻子、耳朵、眼睛；

是非问题：门是开着的吗？

2. 说：对话、看图说话、复述、物体命名；

3. 读：给患者一张报纸，让患者读字；

4. 写：自动书写、抄写、听写等。

根据流利性、听理解、复述可以快速判断失语类型，总结如下

这几种失语的定位都有突出的特点，但症状也都有交叉。并不是说运动性失语的患者一定不会出现理解障碍，所以临床上凭借失语的症状有时也只能粗略定位，要结合其伴随症状来分析。

笔者收集了一些不同种失语患者的磁共振片子（DWI 像），大家看看这些片子的主人最有可能患有哪种类别的失语？

写在最后

随着影像学尤其是 DWI 像高速发展，诊断脑梗死很容易。来一个患者，一看片子DWI高信号结合患者症状，迅速判断为急性脑梗死，紧接着就忙着下医嘱。

如果不去分析症状是怎么来的，逐渐就会成为操作的工具，程序化的机器。只是机械化的操作，就如同浮萍没有根基，心中无底。「定位、定性」就是神经科医生的根基。