【经方在病房】来月红《术后心慌乏力会诊案》
【经方在病房】来月红柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤《术后心慌乏力会诊案》
原创 来月红 经方 1月14日
微信版 第20200114期
作者/来月红 树兰（杭州）医院中医科
案例来源：《经方》精品班老学员作业交流群
患者，女，35岁，2020年1月7日 肝胆胰外科请会诊。
会诊目的：患者直肠癌术后1年余，复发11月。结肠造瘘术后，心慌乏力，我于1月8日会诊。
会诊意见：患者心慌乏力，恶寒发热，胸胁胀满，心悸汗出，口渴不能多饮，饮食不化，大便从造瘘口出来呈稀水状。腹肌软，无底力，舌淡胖苔白腻，脉沉濡。
考虑水饮犯心，心悸。予柴胡桂枝干姜汤合苓桂术甘汤。用法：一剂煎2次，早晚温服。建议静脉输液量不宜过多，中医考虑输液太多，可能引起水饮过多，患者体虚无法排出。
处方
柴胡15g，桂枝10g，干姜5g，炒黄芩6g，天花粉10g，煅牡蛎30g（先煎），炙甘草3g，茯苓18g，炒白术15g。
*5剂
2020年1月13日患者发短信要求开中药半月。再次查看病人：患者体温正常，上次有低烧，这次无明显畏寒发热，时有胸闷，心悸汗出，自诉上次舌边粘住，无法伸舌，现在舌体较前灵活，胃纳好转，大便从造瘘口出来较前成形，舌淡胖苔薄白，脉沉数，自诉原来整夜无法入睡，睡眠差，现睡眠明显改善。患者自诉容易多思善虑。
1月13日舌象照片
予原方加味。用法：一剂煎2次，早晚温服。上次会诊后，输液量确实也减少了。
处方
*14剂
按语：
1.看到患者多次手术后，正气亏虚，因胃纳差，不能多饮水，西医挂三升袋，营养支持治疗多日，故会诊意见建议减少输液量。因患者舌体胖大，口渴不能多饮，考虑饮停中焦，津液无法输布于上焦引起口渴。
2.柴胡桂枝干姜汤证：胸胁苦满，往来寒热，脐下悸动，气上冲，头汗出，小便不利，口干。此方适合腹肌软，人偏虚的柴胡证。此患者有大便稀水状，出汗，有体液不断丢失，方中有甘草干姜汤。舌胖苔白腻，方中有干姜、桂枝温阳散饮，促进人体津液代谢。胸胁胀满，往来寒热，为柴胡证。汗出心悸，为方中的桂甘牡蛎证。天花粉生津止渴，牡蛎咸寒引热下行，栝楼牡蛎散解渴较强。龙骨牡蛎收汗、安神。
3. 苓桂术甘汤证：胸胁部胀满，心悸，胃内振水声，眩晕。结合舌体胖大，考虑有水饮。
来月红介绍：
毕业于浙江中医药大学，主治中医师，中医学（中西医结合内科学）硕士学位。从事中西医结合临床工作10年，擅长高血压、冠心病、心力衰竭、高脂血症、糖尿病、上呼吸道感染、肺炎等内科疾病的中西医临床诊治。亚健康、虚损性疾病、失眠、出汗、食欲减退等内科疾病的中医治疗，中医体质调理及养生保健。
单位：树兰（杭州）医院（三甲）
职位：中医科 负责人。