痔疮出血的方证腹诊医案一则

关键词：痔疮出血，乏力，腹部寒凉腹泻，腹诊、方证，苓桂术甘汤，真武汤，小柴胡汤，经方辨证依据症状（包括腹诊所得的腹证）反应。

经方辨证依据症状（症状应包含客观、直接、容易获得的腹诊内容）反应！！！

经方辨证有其独特的理论体系，先辨六经、八纲，继辨方证。

辨方证是辨证论治的尖端。

现在出现了经方热，那么什么是经方，诸说不一。冯世纶冯老结合考古发现（古人的日常生活）、对文献《汉书·艺文志》、仲景医学的学习及临床实践，给出了答案：经方是以八纲、六经（马培锋注：此六经非经络之六经，乃胡希恕医学体系的病位+病性所得六经，其实很难学）、方证理论治病的医学体系。强调辨方证必须用八纲六经。

背景介绍：患者为同事妻子，以前早搏心悸，经用经方治疗后痊愈，现痔疮每次大便（稀便）后出血，前来调治。

简要医案：

张某，女，31岁。初诊日期：2019年7月30日。

体重51公斤，身高165cm。

内痔出血，每次随大便（腹泻）而出血2月，纳可，大便每日2-3次，不成形，自觉乏力，脉沉细弱，舌淡白水色。

初诊辨为甘草泻心汤合赤小豆当归散加苍术方证。

处方：

甘草15克，炙甘草10克，黄连6克

黄芩10克，半夏10克，干姜10克

党参10克，大枣12克，赤小豆30克

当归10克，苍术10克

7剂 颗粒剂

用方依据：甘草泻心汤治疗消化系统病变，中间痞满（胃虚为本）、上吐下泻（水、热为患），一般痔疮出血多发生于便秘时，本患者腹泻时发生，平时也无出血，所以初诊将腹泻作为核心治疗，赤小豆当归散为胡老治疗痔疮出血的经验方，加苍术是患者舌苔水色。

2019年8月14日复诊：服药后大便成形，仍在大便时出血。腰凉，腹部受凉后易腹泻，纳可，大便偏绿，日2次，出汗少，口腻，口渴，多饮。脉弦细舌淡，苔白滑。

腹诊方证图

备注：1、患者自觉不适是腹诊按压时的感觉，平日并无任何症状，这就是腹诊的意义（在本患者这一腹诊所得是“胸胁苦满”的阳性再现，这是脉诊、平日患者自觉症状所不能得到的），发现临床患者无所苦的“症状学内容”，2、腹诊的搏动感，患者无不适，是腹诊时患者也无不适，部分患者腹诊有搏动感时患者可感觉到悸动，但平日无临床症状，再有一种情况就是，患者平日可查觉局部的跳动感即悸动的自觉症状。即悸动可由腹诊他觉患者不自觉到腹诊他觉加患者自觉（平日无症状）再到患者平日即有明显的搏动感三个阶段。

依据腹诊结果结合症状，处两个方剂。

处方1：小柴胡汤和苓桂术甘汤

柴胡20克，炙甘草6克，黄芩10克

党参10克，大枣12克，干姜10克

茯苓15克，桂枝12克，苍术10克。

5剂，颗粒剂

处方2：真武汤合苓桂术甘汤

附子10克，茯苓15克，白芍12克

苍术10克，生姜10克，桂枝10克

炙甘草6克，肉桂5克。

4剂 颗粒剂

两方交替服用。

2019年8月23日下午复诊，从本次服药至今未再出血，精神明显好转（以前上午到单位感觉疲乏无力，现在没有了），乏力好转，受凉后腹痛、腹泻、口黏腻、口渴、多饮、腰凉均好转。大便两日一次，成形，颜色渐至淡黄色，还有粘马桶的情况。现症状：月经量少，色暗有瘀块，现正在经期，脉沉有力，舌淡苔腻底苍瘀。

腹诊用方图：

依据腹诊处两方

方1：桂枝茯苓丸

桂枝15克，茯苓20克，桃仁10克

赤芍10克，牡丹皮10克。

3剂 颗粒剂

方2：苓桂术甘汤

茯苓30克，桂枝15克，苍术10克

炙甘草10克。

继续调理

讨论:

1、腹诊中的伤寒派腹诊，能作为仲景医学症状学发现的一种诊察手段，指导经方应用，但对腹诊的应用，还得将其还原到仲景原文。

2、胡希恕胡老被称为研究伤寒论中“谨守病机派”的代表，那么胡老的病机其实就是“邪正斗争”，是机体在受到外来刺激或自身改变后出现一系列症状，机体在某个部位出现抗争反应（出现症状）。机体欲借助体表（表证）或消化道（里证）或胸腹腔间诸多脏器（半表半里）驱除邪气的一种良能。

3、过去说桂枝动血，我们将桂枝用于出血性疾病，反倒止血，可见其论偏颇。

4、两方交替服用法，已经在上一期提及，最大作用是保持了经方配伍的严谨性。其实真正治病、急救的方剂，都是小方子，药专力宏效彰。比如：顿服的桂枝甘草汤、干姜附子汤。

5、整体辩证的重要性。经方治病无专方，胡老不写一个病用一个方有效率的文章，常说咱们得辨方证，冯世纶冯老总说：“经方辨证依据症状反应”。这即是经方的魅力也是难学的地方。

6、经验的总结，胡老说赤小豆当归散可以治疗痔疮出血，我们用了，无效，看来还得辨方证，在方证学上下功夫。

7、患者2月的出血，查脉不数，可以说出血量并不多，但服药后全身症状的改善，相信不是血止的结果，是对全身整体状态调理后的结果。

8、关于腹诊，通过实践，发现太重要了，尤其是近期对悸动（水、气所致）苓桂剂的应用，胸胁苦满柴胡剂的应用，越发觉得其可信，本患者不做腹诊，不会想到小柴胡汤，不会想到苓桂术甘汤。重视腹诊，还原仲景，促进经方应用。

让我们共同努力，做一代经方传人。

马培锋

副主任中医师 副教授。河北省“三三三人才”三层次人才，中国农工民主党员，中国卒中学会会员，中国针灸学会会员，中华中医药学会会员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会青年副主任委员，中华中医药学会心身医学分会第二届委员会委员

河北省中医药学会内科专业委员会常务委员，河北省中医药学会张锡纯学术思想研究委员会常务委员，河北省中医药学会温热病分会常务委员，河北省中医药学会王清任学术思想研究会常务委员，河北省中西医结合学会第一届浊毒症专业委员会青年学组副组长，河北省中西医结合学会第一届眩晕专业委员会常务委员，沧州市中医药学会常务理事，沧州市针灸学会常务理事，沧州市中西医结合学会常务理事，胡希恕经方医学沧州传承基地负责人。