甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利...糖尿病患者胃轻瘫，该这样用药！

前景回顾

糖尿病酮症酸中毒患者，入院后经过积极补液、胰岛素、补钾等对症治疗后，酸中毒纠正，症状好转，但患者出现胃肠道不适，便秘，通便等对症处理效果不佳，腹胀、恶心、胃排空明显延迟，症状逐渐加重。

正棘手的时候，主任问我：考虑糖尿病胃轻瘫了吗？

今天，我们就好好回顾一下这个并发症。

01 糖尿病胃轻瘫

胃轻瘫：在无机械性梗阻的情况下出现的客观性胃排空延迟综合征，主要症状是恶心、呕吐、早饱、腹胀感和 / 或上腹部疼痛。糖尿病患者胃轻瘫的真实患病率尚不清楚，各研究估计的患病率差异很大。

● 在三级医疗中心的早期研究中，有胃肠道症状的长期 1 型糖尿病患者存在糖尿病性胃轻瘫的比例可达 60%，但这些研究是在强化胰岛素治疗应用之前开展的。在一项人群研究中，1 型和 2 型糖尿病患者症状性胃轻瘫的 10 年发病率分别为 5% 和 1%。

有关糖尿病患者胃肠功能异常的研究表明，至少部分程度上与肠神经系统的自主神经病变有关，是胃功能的神经控制受损所致，属于糖尿病性自主神经病变。

目前已在糖尿病性胃轻瘫患者中观察到多种不同的胃肌电和运动异常。但部分研究也发现糖尿病患者的胃排空异常与测压显示的胃十二指肠动力异常或自主神经病变的临床指标并不紧密相关。

02 胃轻瘫的治疗

早期发现和及时治疗可改善或逆转胃轻瘫，治疗旨在减轻症状，主要措施包括改变饮食和生活习惯、运动锻炼、控制血糖，对有症状的患者目前推荐的药物主要是促动力类药物。

(1). 控制血糖：最重要的治疗措施是必须严格控制血糖。

● 在糖尿病患者及健康对照者研究中，已证明急性高血糖会减慢胃排空，长期有效控制血糖能够改善胃排空速率及胃轻瘫症状的效力，此外，高血糖也会削弱促动力药的效力。

(2). 饮食调整：根据患者情况做好饮食调节，维持营养均衡，戒烟、戒酒。有恶心、早饱、腹胀和食欲减退的患者应少食多餐（一日 4 ~ 5 次），进食易消化食物。避免油炸食品和不易消化的固体食物。可适当吃些富含纤维的食物，如荞麦、玉米、新鲜蔬菜海带、紫菜等，以利于胃肠蠕动，保持大便通畅。

● 建议：应避免饮用碳酸饮料、饮酒和吸烟。

(3). 补液与营养：患者反复呕吐及经口摄食减少可能引起低钾血症、代谢性碱中毒及脱水，此外还可能出现微量营养素和维生素缺乏。

● 建议：对于轻度胃轻瘫患者，应通过口服给予补液和维生素补充。对于不能耐受固体食物的患者，可将补充剂和维生素加入到流质膳食或匀浆膳中。有难治性症状的患者可能需要肠内或肠外营养补充。

(4). 药物治疗：对于饮食调整后仍有胃轻瘫症状的患者，有必要进行药物治疗。主要采用的是促胃动力药物，推荐药物包括：甲氧氯普胺、多潘立酮、大环内酯类抗生素等。

① 甲氧氯普胺：治疗胃轻瘫的一线用药。

● 是一种多巴胺 2 受体拮抗剂、5-羟色胺 4（5-HT4）激动剂和弱的 5-HT3 受体拮抗剂，可以通过增强胃窦收缩和减少餐后胃底松弛而加速胃排空，被美国 FDA 批准用于治疗胃轻瘫，治疗时间不得超过 12 周，除非患者的治疗获益超过风险。

用法用量：首选液体制剂；从小剂量 5 mg 开始，餐前 15 min 或睡前服用，最大耐受量 40 mg/d，分次服用；也可采用「药物假日（指在两次开处方之间安排一个为期 2 周的无药物期）」或减少给药次数的治疗方式（如 5 mg 分 2 次在白天主餐前给药）。对于不能口服的患者，也可以静脉给药、肌内注射或皮下注射。

建议：首先以 2 mg 的试验剂量皮下给药，将甲氧氯普胺的剂量限制在一次 5 ~ 10 mg，一日 3 次。

② 多潘立酮：对于甲氧氯普胺治疗不能缓解症状或有副作用的患者，可以考虑使用多潘立酮。但是该药物会增加心律失常的风险，导致高催乳素血症等不良反应。

多潘立酮治疗糖尿病性胃轻瘫的效力可能类似于甲氧氯普胺，但有关多潘立酮治疗糖尿病性胃轻瘫的试验均为小型试验，且方法学上有局限，需要更加深入的研究。

用法用量：小剂量开始，一次 10 mg，一日 3 次；如果症状持续的话，则增量至一次 20 mg，一日 3 次，睡前再额外加用 1 次；

③ 大环内酯类抗生素：对于尝试使用甲氧氯普胺和多潘立酮治疗无反应的患者，应口服红霉素治疗。

● 红霉素是一种胃动素激动剂，可诱发大幅度的胃推进性收缩以加速胃排空。红霉素也可刺激胃底收缩，或至少能抑制在摄入食物后近端胃的调节反应。

用法用量：首选液体剂型，一次 40 ~ 250 mg，一日 3 次，餐前服用；当使用更高的剂量（如 250 mg 与 40 mg 相比）更可能导致腹痛或诱导快速耐受；因为快速耐受会导致红霉素疗效降低，所以每次口服红霉素治疗不应超过 4 周。

注意：长期口服红霉素治疗应仅用于其他促动力药治疗无效，静脉用红霉素应仅用于无法耐受经口摄食的胃轻瘫急性恶化患者。

④ 西沙必利：5-HT4 激动剂，可刺激胃窦及十二指肠运动，并加速胃对固体和液体的排空。虽然西沙必利较甲氧氯普安耐受性更好，但它会与由 CYP3A4 同工酶代谢的药物（例如大环内酯类抗生素、抗真菌药物和吩噻嗪类药物）产生重大药物相互作用，从而导致心律失常和死亡。

用法用量：剂量为一次 10 ~ 20 mg，一日 4 次，每餐前 0.5 小时及睡前使用；西沙必利的剂量应不超过 1 mg/(kg·d) 或 60 ~ 80 mg/d，因为在给予高剂量「＞ 1 mg/(kg·d) 」的西沙必利或与抑制其代谢的药物联用时，观察到了心律失常。

注意：一般将西沙比利用于尝试其他所有促动力药治疗均无效的患者；降低剂量可使西沙必利的其他副作用（包括腹部不适和腹泻）缓解。

03 总结

糖尿病性胃轻瘫的主要治疗包括改善血糖控制、调整膳食、对有症状的患者给予止吐药和促动力药。

促胃动力药物应于餐前 10 ~ 15 分钟给药，而对于有持续性症状的患者应在临睡前额外加用 1 次。与片剂相比，液体剂型更易逐步调整剂量，并且在胃中累积和引起吸收不稳定的可能性更低。

糖尿病性胃轻瘫患者应避免使用基于肠促胰岛素的治疗如普兰林肽（胰淀素类似物）和胰高血糖素样肽 1（GLP-1）类似物或激动剂（如利拉鲁肽、艾塞那肽），因这些药物可延迟胃排空；而二肽基肽酶 Ⅳ 抑制剂（如维格列汀、西格列汀）并不影响胃排空。

主任评语

糖尿病胃轻瘫是以严重胃排空延迟为特征的疾病，往往有胃动力障碍和胃排空极度延迟，临床上主要表现为早饱，餐后上腹饱胀、恶心呕吐，体重下降等症状。

糖尿病胃轻瘫和血糖控制有直接相关性，同时会影响正常药物的吸收和疗效。

目前认为，胃轻瘫是一种以糖尿病自主神经病变为主的并发症，糖尿病胃轻瘫的治疗，主要是在控制血糖的基础上，做好饮食调节和营养平衡，同时加强锻炼，药物治疗方面，主要是促胃肠动力药，必要时可以采取胃电刺激，或者手术治疗。

科学审核 | 郭宝强 副主任医师 聊城市第二人民医院

策划 | 琦敏

投稿 | [e-mail]

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