2021EHA|王彤教授：两类融合基因阳性白血病的特征、疗效观察及治疗转归，精准诊断助力精准治疗
编者按：
2021年6月9日-17日，第26届欧洲血液学协会（EHA）年会已在线上如期召开，EHA年会是欧洲血液学领域规模最大的国际性会议。本次大会，陆道培医学团队有1个口头报告（Oral）和7个墙报（Poster）入选。北京陆道培医院王彤教授题为《TAF15-ZNF384阳性急性淋巴细胞白血病的遗传学、免疫分型特征及疗效观察》及《CALM-MLLT10阳性急性白血病的分子特征和临床治疗转归》报告成功入选EHA墙报。
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两项研究开展的背景
首先，这两项研究是道培医疗中心我们染色体团队和刘红星主任率领的分子医学团队合作完成。
目前白血病的疗效取得非常大的进展，儿童急性淋巴细胞白血病，5年总生存率(OS)大于90%，但仍有部分患者复发，年龄较大儿童和成人ALL仍有部分患者预后较差，复发的部分原因与染色体异常和基因异常密切相关。所以，寻找复发患者的染色体和基因异常，是我们密切关注的工作。
白血病中染色体相互易位非常高发和常见，根据染色体异常而进行白血病危险度预后分层和预后评估，在白血病疗效的改善上发挥着非常重要的作用。因为区分开低危、中危和高危，分别选择相应强度的治疗方案，可避免过度治疗或治疗不足，中高危患者及早选择异基因造血干细胞移植，都能很大程度上改善患者的预后和长生存。由于染色体易位以及因易位而导致形成的融合基因是急性白血病发病的病理基础。在2016版造血和淋巴组织肿瘤分类标准（WHO）中，已明确列出的作为诊断和分类依据的融合基因有112种，但实际工作中检出的各种染色体易位多达几百种，虽然异常种类多，但发生频率较高的融合基因却仅有少数几种，如在急性髓系白血病AML中，发生率>5%的融合基因仅有三种，也就是非常熟悉的RUNX1-RUNX1T1、PML-RARA和CBFB-MYH11，其他20多种融合基因阳性率总和仅14%左右（本中心分子医学团队总结分析3135例急性髓性白血病患者得出）；而在急性淋巴细胞白血病（ALL）中发生率>5%的融合基因只有2种，即BCR-ABL1和ETV6-RUNX1，而其他15种融合基因阳性率总和不足11%。虽然大多数融合基因发生频率较低，但是少见或罕见重现性的融合基因，会影响临床治疗反应和预后，如未能及时识别这些异常，患者划分到中低危组，选择的治疗方案可能强度不足，复发几率也会增大。另外，疾病本身恶性程度高，也是复发原因之一。
目前，在依据染色体或基因而危险度分层，进而选择恰当的治疗，疗效和长期生存都得到很大提高的大背景下，识别少见染色体易位和相应融合基因，恰当预后分层，对进一步提高疗效意义重大。
近几年，我们一直关注这些少见但具有重现性的染色体易位和融合基因，并在2019年ASH和JSH上，分别报告了MN1-ETV6融合基因阳性急性白血病和NUP98-NSD1融合基因阳性急性白血病的实验室和临床特点。今年，重点关注了TAF15-ZNF384融合基因及CALM-MLLT10融合基因阳性白血病，期望对这些特殊亚型白血病的实验室和临床特点加以识别，助力临床改善疗效。
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两类融合基因阳性白血病的实验室和临床特征
累及ZNF384基因的各种染色体易位和基因重排，主要发生在急性B淋巴细胞白血病中，是近年来通过NGS、转录组测序等基因技术发现的B-ALL新亚型，据目前发表文献，其总体预后好，甚至有报道比ETV6-AML1融合基因阳性B-ALL的预后还要好。研究发现，与ZNF384相互易位的伙伴基因有10个，但不是所有累及ZNF384易位的患者预后都好，TAF15-ZNF384这个罕见的亚型有所不同。通过研究我们发现一些t(12;17)/TAF15-ZNF384共同特征：
1. 发生率极低（12/15000例），以男性为主，中位年龄25岁；
2. 染色体水平大多数可检出t(12;17)易位，同时多数伴附加异常，但也有隐匿性易位，通过转录组测序和PCR进一步加以明确融合基因的存在；
3. 血液肿瘤相关基因突变方面：FLT3-CBL-NRAS/KRAS-PTPN11通路基因突变常见；
4. 免疫表型表达恶性幼稚B淋巴细胞标志，同时伴髓系表达，都表达CD34/CD19/CD13和/或CD33，不表达CD20；
5. 治疗方面，对常规的诱导化疗方案反应良好，但易复发，HSCT或可使患者受益。
t(10;11)(p13;q21)染色体易位及形成的CALM-MLLT10融合基因又是另外一种有独特特点的白血病亚型，通过研究发现，CALM-MLLT10融合基因可在白血病各个亚型出现，包括AML、B-ALL、T-ALL、急性混合细胞白血病，以及B淋巴母细胞淋巴瘤，之所以出现在各个白血病亚型中，说明发生肿瘤异常的是较早期的造血干、祖细胞，CALM-MLLT10融合基因阳性白血病的特征：
1. 发生率0.2%，以男性为主（男女比为3.2:1）；
2. 融合基因形成发生在较早期造血干、祖细胞，因而可向AML、B-ALL、T-ALL以及混合细胞白血病等各系别分化，本组AML 12例，T-ALL 5例，B-ALL 1例，T/B、T/髓混合各一例，B淋母1例；
3. CALM-MLLT10融合基因阳性AML中染色体核型92%伴随复杂异常或伴随附加异常；
4. 血液肿瘤基因组突变分析发现，伴CALM-MLLT10 AML中PHF6基因突变高频发生，伴随突变率为87.5%（7/8例），而对照组仅为3%。文献报道，PHF6基因突变主要发生在T-ALL，在AML中高频发生是我们团队首次发现，目前正在进行相关基因组、转录组等基因通路分析，寻找高频发生的原因和规律；此外TET2, EZH2,TP53等基因突变在CALM-MLLT10 AML中也频繁发生。T-ALL患者PHF6基因伴随突变率为40%，另外通过分析发现， JAK1/3突变伴随突变率高达80%，这是一个新的发现，目前也在进一步深入研究；
5. 转录组测序分析显示HOXA家族基因高表达；
6. 治疗：常规诱导化疗疗效不佳，13例患者进行了HSCT，5例存活，中位存活时间42月，其中2例因疾病复发分别进行了二次移植和三次移植；8例死亡，其中5例移植后本病复发导致死亡。
对这些特殊亚型，特别是伴随各种基因异常白血病患者的全面深入研究，力图找到靶向治疗的靶点，或提供靶点进行靶向药物研发，为精准化治疗，改善患者疗效提供数据。
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这两类特殊亚型白血病患者治疗后高复发的原因
TAF15-ZNF384融合基因阳性患者对诱导化疗反应较好，基本上采用ALL的常规诱导化疗方案，包括：VDLP、VDCLP、CAM、CVDP、门冬酰胺酶以及氨甲喋呤等，但易复发。我们研究队列中1例患者诱导治疗始终不缓解，其余患者对诱导方案反应良好，但9例患者在巩固治疗期间复发，甚至很早期，8个月内就复发；4例患者进行了异基因造血干细胞移植，其中，1例为2次复发后的移植，1例为肿瘤高负荷的挽救性移植；2例患者移植后无事件生存。所以这类患者如能早期识别染色体易位及其形成的融合基因，强化化疗，缓解期尽早移植，或许能获得长生存。
而CALM-MLLT10融合基因阳性白血病患者总体对诱导化疗反应不佳，研究队列的21例患者中13例进行了异基因造血干细胞移植，移植后，8例患者死亡，其中5例移植后本病复发而致死亡。
导致高复发的根本原因跟染色体易位及形成的融合基因，染色体核型同时伴随复杂或附加异常，融合基因发生在较早期阶段的造血干、祖细胞，相应基因通路上的基因突变等等这些遗传学异常密切相关！TAF15-ZNF384融合基因阳性患者 FLT3、CBL、NRAS/KRAS、PTPN11基因通路突变高发等等，CALM-MLLT10广泛的HOXA家族基因过表达，同时伴随PHF6、JAK1/3基因突变高发等，都可能是疗效不佳、难治高复发的根本原因。
另外，白血病初发时没有及早准确识别出高危异常，没有准确危险度分层，有可能导致化疗强度不足，这也可能是导致复发的原因。
文章审核：王彤教授