独立做第一台 LA ，不知道如何选择戳卡位置怎么办？

很多人小看阑尾手术，鄙视我经常把阑尾手术发朋友圈，阑尾手术可大可小，经验不足则可能漏诊误诊，与盲肠憩室炎混淆，与结肠穿孔混淆。

手术一旦并发症出现，轻则右半结肠切除，肠造瘘，重则可危及生命。手术无大小，切记切记。

Trocar 孔位置的选择

操作孔的选择，尽量要方便于对阑尾的操作，器械之间成角度，避免打架和筷子效应。与阑尾尽量也能成角度，方便提拉和翻转阑尾。

之后才考虑微创，微创的前提不单单是操作孔的大小，还要考虑实际损伤的大小。

不管男女、年龄，越小越隐蔽的孔自然是越符合美观的原则。

正中线、白线处打孔损伤最小，穿透的组织为筋膜和结缔组织，侧方的孔肯定穿透肌肉，出血和神经损伤带来的疼痛不可避免所有应尽可能只打一个。

打孔时可用镜头灯光由内向外照射腹壁，可见皮下血管和腹壁血管，打孔时应避过。

穿孔或化脓以及一些需要放置引流管的情况，在打完第一孔用探查后就要考虑操作孔的位置能否顺利放置引流管及朝向问题，最好不要术后另打一孔。

介绍几种打孔方法

1. 朱氏打孔法：老同事朱恒梁设计的打孔方式，已申请国际命名。

有幸在 6 年前和朱老师一起做过几例，优势是主刀与助手分别在患者两侧，相互不干扰，特别适合高位阑尾。

缺点为盲肠后位或腹膜后阑尾因器械角度问题操作较困难，延长手术时间（个人推测）。

2. 阮小蛟打孔法：同事惯用的手法，此打孔方式也属于比基尼打孔法，即穿比基尼也不会暴露打孔瘢痕，且左右操作器械距离远角度大，操作便利。

缺点为左侧孔进出器械增加损伤左侧结肠的概率，左侧孔穿透左下腹肌肉，疼痛感增加，舒适度降低（个人推测）。

3. 笔者个人惯用的打孔法：主要优势在于布孔在患者右侧，左侧肠管损伤概率降至最低，穿刺孔疼痛感也局限于患者右下腹。

次要优势 3 号孔在白线处，损伤小，出血概率低；2 号孔可以根据实际情况移动位置，方便引流。

缺点是 3 号孔穿刺时有一定概率损伤膀胱，但在腔镜直视视野下可避免。

实际效果图

LA 手术操作经验

1.手术中如何减少损伤？

腹腔镜阑尾手术，最重要的是顺结肠带定位回盲部，大致确定阑尾的位置。

如果阑尾位于盲肠前位则马上可以定位，若阑尾隐匿则阑尾必然位于结肠带消失的位置附近。

所以一般情况下，阑尾压痛点附近就是阑尾的位置。

手术全程应尽量避免翻动、钳夹回盲部及健康肠管，原位切除阑尾，这样术后肠管蠕动恢复快，排气快，下地快，进食快，符合 ERAS。

在明确阑尾前，尽量使用电凝棒或肠钳翻动查找，避免损伤。扁头钳等带齿器械钳夹系膜则容易出血，钳夹肠管则容易损伤。

甚至一些化脓坏疽的阑尾，在明确后也应轻轻操作，避免夹碎或拉断根部而加大手术难度。

2.阑尾根部用夹子还是圈套器？

对于阑尾根部用夹子还是圈套器的问题。首先要了解夹子闭合的原理，hemo-lock 的原理是夹闭管道，头段嵌合锁牢。

体内的管道结构，例如动静脉、胆管，本身并没有病变，质地韧富有弹性。血管不用多说，当胆管内无异物时夹闭也是牢靠的。

夹子咬合过程是一个剪刀并拢的过程，如果需要夹闭的组织脆或者炎症水肿或者坏疽，那么这个强力闭合锁定剪切过程可能会损伤或者切割或者扯碎管道组织。

再看一下圈套器，圈套器里面的线，实际上直径大于 7 号线，它对于可伸过圈环的组织捆绑拉拢闭合的原理在于能把 360 度的组织向圆心挤压而收紧。

对于直径够粗的绳来说，将压强分担给环周长的阑尾根部，比夹子切割作用更为稳妥。

如果是炎症轻，圈套器扎不会损伤或者勒断的阑尾，那用夹子都可以。如果能勒断，那么夹子肯定剪断。

这其中有个根据经验的手感力度问题，就是不勒断，但又扎紧。曾经我也勒断过，最后还是缝合断端，但既然轻易勒断，那么本身就只能缝合了。

这涉及到生物组织力学，完全是主观的手术经验。

用普通丝线代替圈套器来扎的阑尾肯定不如夹子的可靠，而能用圈套器的阑尾肯定比夹子安全，这只是笔者的经验，仅供参考。

3.是否要荷包缝合和八字缝合？

对于是否要荷包缝合和八字缝合的问题。我个人从 2014 年到现在都没有做过荷包，患者无一肠瘘。

我也问过经验丰富的主任，他说没必要做荷包。而八字缝合就是自己骗自己的一种对根部处理的不自信，如果觉得需要八字，那么处理就有问题。

一般术后 2-3 天就会被包裹和粘连，以及残端残留组织自己合拢变成闭端。

只要患者排便顺利，证明排便时结肠内的压力都不能冲开结扎的根部，只要超过 7 天，那就算便秘或者强烈腹泻都不能冲开。

没必要的缝合会增加刺激肠管，减慢肠蠕动，减慢排气，最终影响出院效率，个人观点。

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