精益原理改进急诊科心脏监护

“精益管理”是一种流程改进策略和方法，由日本汽车厂开始，最早是用于消除或改进“非增值”的步骤。加拿大的急诊应用精益来改进医疗护理。

对于突发性心脏疾病的患者，尽快的诊断，包括尽早做心电图和介入极为重要。要尽可能避免漏诊，减少不必要的时间耽搁。为此，他们开展了精益改进。

改善措施

通过VSA价值流分析，以问题为导向，设立VSA工作组，为疑似患者提供更快捷的流程。工作组包括应急管理人员、护士、医生和辅助人员。以首份心电图时间、医生诊断时间、治疗给药时间等作为指标。在病人候诊分流、转送等待、心电图检查、给予尽快的诊断和用药方面，予以优化。

01具体指标包括：

10分钟以内完成分诊到首份12导联心电图；

5分钟以内完成医生读图；

60分钟以内见到医生；

3小时以内开始治疗（口服阿司匹林）。

02具体的措施包括：

把三楼的心电图搬到一楼；

专设心电图室，备两个担架，靠近分诊；

首次接触患者由护士而不是登记员完成；

调整分诊室布局，包括椅子、电源、输液泵等，减少不必要的病人搬动和分诊护士走动；

确定医生对心电图的即时解释程序，而不是必须等心电图室发报告；

完善分诊护士的分诊工具，明确激活ACS护理的标准流程图。

获取历史数据作为精益改善前的对照组，即2007年12月1日至2008年9月30日中分诊主诉为胸痛、非创伤性胸痛的患者，共有3808名。在精益改善前，因为对时间记录不足，只有229例有完整的心电图时间等记录。在精益改善后，有1437例数据完整的。

改善效果

如图，改善前，心电图完成率仅 5.2%(12 of 229)，改善后为 42.6% (612 of 1,437)(p <0.0001)。

60分钟首诊率由35.1%增加到47.3%( p= 0.0251)。

3小时以内开始治疗（口服阿司匹林）的比率均为75%左右。

具体每个月达标率，除第一个月外，基本维持到了40%。

这是分诊到医生首次诊断的时间，横轴左边是分钟，右边是小时。最短小于15分钟，医生首次诊断的时间小于15分钟的改善前有9例，改善后有12例，首次诊断的时间15-30分钟的，改善前仅有6例，改善后增加至14例。改善前首次诊断时间2-3小时的病人有17例，改善后减少为12例。超过4小时的由改善前的12例，降至7例。

结论：精益可以显著提高急诊心脏早期诊断和治疗，特别是第一次心电图、心电图解释、医生评估和ASA的及时性。