1.朴炳奎医案（3则）食管鳞癌
1.朴炳奎医案（3则）
案一：化痰活血祛瘀，养阴益气治疗噎膈
食管鳞癌痰凝血瘀，气阴两虚之噎膈，以化痰活血祛瘀，养阴益气之剂收效。
患者信息：邢某，男，68岁。
初诊日期：2014年3月26日。
主诉：发现食管癌2月余。
现病史：患者2013年11月出现进食哽噎感，进行性加重，2014年1月23日，于当地医院查胃镜示：食管中上段29～32cm见菌伞状隆起，考虑食管癌；后于301医院病理会诊：食管上段鳞癌，中低分化，后于307医院行新辅助化疗3周期，放疗30f。刻下症：吞咽困难，咽痛，纳少，眠差，二便调。
检查：舌稍暗，苔薄黄，脉弦滑。
中医诊断：噎膈，属痰凝血瘀，气阴两虚。
西医诊断：食管鳞癌，化疗后、放疗后。
治法：化痰活血祛瘀，养阴益气。
方药：夏枯草15g，天冬10g，白花蛇舌草15g，莪术9g，土茯苓20g，生薏苡仁20g，陈皮10g，炒神曲10g，炒山楂10g，炒麦芽10g，苏梗10g，黄芪30g，太子参15g，白术15g，女贞子15g，枸杞子15g，沙参10g，当归10g，生地12g，肉桂5g，甘草6g。成药软坚消瘤片（院内制剂），西黄解毒胶囊（院内制剂）隔日交替服。
二诊（2014年5月28日）：服上药后，症状减轻，现乏力，心慌，吞咽困难，余未诉及明显不适，脉弦，舌稍暗，苔薄黄。上方去夏枯草、天冬、白花蛇舌草、生地，加急性子5g、金荞麦20g、乌药12g。
三诊（2014年12月24日）：患者服上药后，症状明显减轻，诉咽食不噎，舌淡红苔薄，脉弦。予方药：急性子5g，土茯苓20g，生薏苡仁20g，莪术9g，沙参10g，赤芍12g，石斛10g，陈皮10g，炒神曲10g，炒山楂10g，炒麦芽10g，白术15g，山药15g，枳壳10g，益智仁20g，黄芪30g，当归10g，肉桂3g，太子参15g，女贞子15g，乌药15g，甘草6g。
按：本案患者，食管癌放化疗后，正虚明显，中医认为，放疗为热毒，耗气伤阴明显，故朴教授治疗这种病人时，将益气养阴放在首要地位，常用枸杞子、女贞子、沙参、太子参、黄芪、生地、石斛、玄参等；用陈皮、苏梗、炒三仙、生薏苡仁、白术、枳壳等理气健脾培固后天之本，抗癌中药常用急性子、莪术、金荞麦、白花蛇舌草等，依患者具体病情辨证加减应用，现患者仍定期于门诊随诊。
（整理：侯炜、李站 审阅：朴炳奎）
案二：化痰祛瘀解毒，益气养阴治疗噎膈
食管癌痰瘀互阻，气阴不足之噎膈，以化痰祛瘀解毒，益气养阴之剂收效。
个人信息：王某，男，80岁。
初诊日期：2014年7月3日。
主诉：进食哽咽3个月。
现病史：近3个月来，进食哽咽，流食可下，5月30日宣武医院查胃镜提示食管癌，因患者年龄大，未行放化疗，手术等治疗，服中药及成药治疗，未有明显好转，后复查病变范围较前扩大。刻下症：胸骨后隐痛，咽食不畅，睡眠可，二便正常，体重下降10kg。
检查：舌淡红苔黄厚，脉弦滑。
中医诊断：噎膈，属痰瘀互阻，气阴不足。
西医诊断：食管癌。
治法：化痰祛瘀解毒，益气养阴。
方药：急性子5g，夏枯草15g，半枝莲20g，苏梗10g，土茯苓20g，生薏苡仁20g，乌药15g，枳壳10g，陈皮10g，姜半夏9g，茯苓10g，黄芪30g，当归10g，太子参15g，生白术15g，山药15g，女贞子15g，沙参10g，枸杞子15g，甘草6g。配合成药健脾益肾颗粒。
二诊（2014年12月18日）：服上药后，症状较前缓解，复查结果CT：食管中下段管腔不规则增厚，管腔变窄；钡餐：食管气管分叉处膈肌上方明显狭窄。舌淡红，苔黄厚腻，脉滑数。上方去急性子、半枝莲、当归、枸杞子，加藤梨根15g、白花蛇舌草15g、苏梗10g、白豆蔻5g。成药西黄解毒胶囊（院内制剂）、软坚消瘤片（院内制剂）隔日交替口服。
按：本案患者为老年患者，诊断时一般状况较差，不能耐受西医治疗，希望单服中药治疗，据四诊资料，辨证当属痰瘀互阻，气阴不足，治疗以化痰祛瘀解毒，益气养阴为法，药选枸杞子、黄芪、沙参、女贞子、太子参等，急性子、半夏、藤梨根、白花蛇舌草、半枝莲抗癌解毒，成药健脾益肾颗粒配合草药服用，顾护先后天之本，二诊时患者病情好转，遂将成药调整为抗癌解毒之类，增强祛邪之力。
（整理：侯炜、李站 审阅：朴炳奎）
案三：理气健脾，解毒抗癌治疗噎膈
食管鳞癌气滞痰凝，脾肾两虚之噎膈，以理气健脾，解毒抗癌之剂收效。
个人信息：刘某，女，80岁。
初诊日期：2012年3月28日。
主诉：吞咽困难1年余。
现病史：患者于2011年无明显诱因出现吞咽困难，2012年2月就诊于北京大学第一医院，行胃镜检查示：远端食管癌；病理示：鳞状及柱状黏膜，局部腺体异型增生癌变，不除外浸润性癌；胸部CT示：①食管下段及贲门区占位，考虑恶性，胃小弯侧淋巴结转移可能；②纵隔轻度肿大淋巴结；③多处骨质内可见高密度结节，骨转移？肿瘤标记物未见结果。刻下症：吞咽困难，时呕吐，乏力，纳呆，二便调。
检查：舌淡红苔薄，脉弦滑。胃镜检查示：远端食管癌；病理示：鳞状及柱状黏膜，局部腺体异型增生癌变，不除外浸润性癌；胸部CT示：①食管下段及贲门区占位，考虑恶性，胃小弯侧淋巴结转移可能；②纵隔轻度肿大淋巴结；③多处骨质内可见高密度结节，骨转移？
中医诊断：噎膈，属气滞痰凝，脾肾两虚。
西医诊断：食管鳞癌，骨转移？LNM？
治法：理气健脾，解毒抗癌。
方药：柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，郁金15g，黄芪30g，太子参15g，生白术15g，枸杞子15g，苏梗10g，土茯苓20g，薏苡仁20g，急性子5g，夏枯草15g，陈皮10g，炒山楂10g，炒神曲10g，炒麦芽10g，甘草6g，白豆蔻5g，白花蛇舌草15g。
二诊（2012年4月19日）：此次复诊，患者住当地医院，家属代诉：患者病情无明显变化。现吞咽困难，偶恶心，纳差，余未诉及明显不适，予方药：柴胡10g，白芍12g，枳壳10g，郁金15g，黄芪30g，太子参15g，生白术15g，枸杞子15g，苏梗10g，土茯苓20g，薏苡仁20g，莪术9g，龙葵15g，陈皮10g，炒山楂10g，炒神曲10g，炒麦芽10g，甘草6g，白豆蔻5g，草河车15g，当归10g，生姜3片，大枣5g。
按：患者老年女性，因“吞咽困难1年”就诊，体弱则毒邪留聚于局部，发为癌肿，方用急性子、夏枯草、土茯苓、生薏苡仁、白花蛇舌草以解毒抗癌；毒邪客于脾胃，加之吞咽困难、时常呕吐，则伤脾胃者甚，且呕吐多责之肝胃之气不降反逆，方取枳壳、紫苏梗、黄芪、太子参、生白术、柴胡、白芍、郁金以疏肝健脾；另酌加运脾和胃之陈皮、白豆蔻、炒三仙；诸药合用，共奏解毒抗癌、疏肝健脾之功，二诊时，考虑患者目前住院抗癌治疗，初诊方稍加调整，减急性子、夏枯草、白花蛇舌草等苦寒之品，加用龙葵、草河车，与土茯苓、生薏苡仁相伍以解毒抗癌；酌加当归、莪术作用于癌肿以理气活血，守法继进。
（整理：侯炜、李站 审阅：朴炳奎）
2.孙桂芝医案（2则）
案一：芳香化湿、益气养阴、润肺化痰治疗噎膈
食管中-低分化鳞癌术后（放化疗后）肺燥津亏、湿浊中阻之噎膈，以芳香化湿、益气养阴、润肺化痰之剂收效。
个人信息：李某，男。
初诊日期：2008年5月26日。
主诉：食管癌术后9个月，放化疗后。
现病史：食管癌术后9个月，病理：溃疡型中-低分化鳞癌，淋巴结7/27；术后化疗（紫杉醇+顺铂）4周期，放疗25次。现症见：干咳，少痰，乏力，纳少，呃逆，吞咽不畅，眠差，易醒，大便频，日行2～3次，便溏。
检查：舌淡红，苔白腻，脉沉细。
中医诊断：噎膈，属肺燥津亏、湿浊中阻。
西医诊断：食管中-低分化鳞癌术后，放化疗后。
治法：芳香化湿，益气养阴，润肺化痰。
方药：三仁汤合四君子汤化裁。白豆蔻10g，杏仁10g，生薏苡仁15g，川厚朴10g，清半夏10g，太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，女贞子15g，莪术8g，威灵仙15g，生蒲黄10g，露蜂房5g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，天龙5g，穿山甲6g，合欢皮30g，炒枣仁30g，旋覆花10g，海浮石15g，草河车15g，生甘草10g。14剂，水煎服；2日服用一剂。每剂药连煎2回，兑成400ml浓汁，分成四份，每日早、晚各服一次，每次100ml。中成药：消癌平片，1.6g（5粒），口服，3次/日。
此后在上方基础上抄方调理近1年。
二诊（2009年3月25日）：食管癌术后1年零7个月，放化疗后。复查超声：胆囊多发结石；双侧锁骨上淋巴结同前，变化不大。肿瘤标记物未见异常。胸CT：①食管癌术后，吻合口壁未见增厚及强化征象；②右肺胸膜下多发小结节同前，于右肺尖新见一小结节影，密度不均匀，边缘有索条影，约1.1cm×0.8cm，建议追查；左肺野清晰，未见结节影及片絮状影；③双侧肺门、锁骨上区及纵隔内未见肿大淋巴结；④右侧胸膜略厚同前，左侧胸膜光滑，未见胸水征；⑤未见骨质破坏。现症见：反酸烧心，进食噎膈，乏力，眠差，睡不实，入睡难，纳可，二便正常，舌胖，苔黄腻，脉沉细。证属肝胃郁热、胃失和降，予小陷胸汤合左金丸、二术郁灵丹化裁。瓜蒌皮15g，清半夏10g，黄连10g，吴茱萸5g，太子参15g，炒白术15g，威灵仙15g，石见穿10g，莪术10g，枇杷叶15g，橘红10g，款冬花10g，女贞子15g，枸杞子15g，金荞麦15g，鼠妇10g，僵蚕10g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，生蒲黄10g，露蜂房5g，草河车15g，生甘草10g。14剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
三诊（2009年8月3日）：食管癌术后2年，放化疗后。今年7月复查超声：胆囊多发结石；双侧锁骨上淋巴结可见。肿瘤标记物正常。胸CT同前。现症见：乏力，动则喘憋，偶有咳嗽，少痰，纳可，大便溏，日一次，小便可，眠差，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。证属中气下陷，予补中益气汤合二术郁灵丹化裁。太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，升麻5g，陈皮10g，生黄芪30g，莲子肉10g，芡实10g，柴胡10g，黄精15g，川厚朴10g，石见穿10g，威灵仙15g，补骨脂10g，代赭石15g，焦楂榔各10g，鸡内金30g，生麦芽30g，焦神曲30g，灵磁石30g，草河车15g，生甘草10g。14剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
此后以二术郁灵丹为基本方，根据患者症候变化随证调理，如口干口苦，舌红苔黄时，则合用小柴胡汤；气短乏力，舌淡苔白时，则合用香砂六君子汤；干咳少痰时，则合用清燥救肺汤；反酸烧心、呃逆嗝气时，则合用小陷胸汤、左金丸；气血亏虚、心神失养，伴有心悸、眠差时，则合用二黄鸡枸汤或归脾汤。
四诊（2013年9月28日）：食管癌术后6年余，放化疗后。症见：咳嗽，痰少，不易咳出，乏力，舌红胖，苔少，脉沉细。为食管癌放疗后肺损伤所致，予清燥润肺法配合益气建中，千金苇茎汤合黄芪建中汤化裁。桑叶10g，枇杷叶10g，麦冬10g，沙参10g，生石膏30g，芦根30g，冬瓜仁15g，生薏苡仁15g，金荞麦15g，生黄芪30g，杭白芍15g，太子参15g，炒白术15g，土茯苓30g，生麦芽30g，鸡内金30g，藤梨根15g，虎杖10g，穿山甲6g，天龙5g，僵蚕10g，白及10g，重楼15g，生甘草10g。7剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
五诊（2014年10月18日）：食管癌术后7年零2个月，放化疗后。既往有胆结石术后病史。症见：心悸，气短，活动后喘憋，舌胖，苔少，脉沉细。证属气阴两虚、心神不安，予益气养阴、宁心安神，生脉饮合黄芪首乌汤化裁。太子参15g，麦冬15g，五味子5g，生黄芪30g，制首乌15g，炒白术15g，茯苓15g，浮萍15g，茵陈蒿15g，金钱草15g，穿山甲6g，醋鳖甲15g，天龙5g，僵蚕10g，白及10g，玫瑰花15g，凌霄花15g，生蒲黄10g，露蜂房5g，鹿衔草15g，石菖蒲10g，重楼15g，白花蛇舌草30g，生甘草10g。7剂，水煎服，煎服法同前。
按：患者初诊时，为食管癌化疗后脾胃受损、湿浊内生、胃失和降，故出现乏力、纳少、呃逆，须用三仁汤化湿醒脾，四君子汤健脾益气，金麦代赭汤（由鸡内金、生麦芽、代赭石组成）健胃消食，小胃方（由生蒲黄、露蜂房、白芷、血余炭组成）保护胃黏膜；吞咽不畅时，配合二术郁灵丹（由白术、莪术、郁金、威灵仙、石见穿组成）开膈利咽；眠差易醒，故加合欢皮、炒枣仁安神；放疗后肺损伤，津亏液少，故干咳、少痰，予旋覆花、海浮石化痰止咳。反酸烧心时，属肝胃郁热，予加小陷胸汤合左金丸清肝和胃；肺结节可予浮萍、金荞麦、鼠妇、僵蚕等软坚散结；便溏可加莲子肉、芡实健脾止泻。患者食管癌术后、放化疗后已7年余，现病情稳定，虽见心悸、气短而喘，乃心脾两虚之故，故予生脉饮合黄芪首乌汤化裁益气养阴。胆结石术后，无胆囊存储胆汁，消化功能受到一定影响，故方中用茵陈蒿、金钱草利胆和胃。
（整理：顾恪波、何立丽、吴洁 审阅：孙桂芝）
案二：清热生津、益气养阴治疗噎膈
食管中分化鳞癌术后化疗后（左锁骨上淋巴结转移）热毒伤津、气阴不足之噎膈，以清热生津、益气养阴之剂收效。
个人信息：孙某，女，43岁。
初诊日期：2010年11月21日。
主诉：食管癌术后1年零1个月，左锁骨上淋巴结转移2个月。
现病史：2009年10月12日在北京肿瘤医院行食管癌手术切除，病理为：中分化鳞癌，淋巴结1/21；术后化疗（多西他赛+顺铂）4周期。2010年9月发现左侧锁骨上淋巴结转移，追加化疗2周期，放疗25次。现症见：晨起恶心，纳差，眠不安。
检查：舌暗，苔薄黄，脉沉细。白细胞降低。
中医诊断：噎膈，属热毒伤津，气阴不足。
西医诊断：食管中分化鳞癌术后化疗后，左锁骨上淋巴结转移。
治法：清热生津，益气养阴。
方药：四君子汤合沙参麦冬汤化裁。橘皮10g，竹茹10g，清半夏10g，太子参15g，炒白术15g，土茯苓30g，莪术10g，威灵仙15g，沙参15g，麦冬12g，石斛10g，天花粉10g，制首乌15g，穿山甲6g，九香虫5g，天龙5g，姜厚朴15g，郁金10g，合欢皮30g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，重楼15g，生甘草10g。30剂，水煎服；2日服用一剂。每剂药连煎2回，兑成400ml浓汁，分成四份，每日早、晚各服一次，每次100ml。中成药：消癌平滴丸3.5g（10粒），口服，3次/日。
二诊（2011年1月10日）：食管癌术后1年零3个月，于2011年1月5日复查胸CT：胸第8椎水平、胸主动脉旁淋巴结转移。白细胞仍低。症见：晨起恶心，纳差，舌暗红，苔黄，脉沉细。予健脾益肾、补气养血为大法，归脾汤合二黄鸡枸汤化裁。生黄芪30g，鸡血藤30g，阿胶10g，生白术30g，陈皮10g，龙眼肉10g，制远志10g，山药20g，黄精15g，枸杞子10g，大枣5枚，当归10g，党参15g，鸡内金15g，石斛10g，代赭石15g，白花蛇舌草30g，生甘草10g。14剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
三诊（2011年3月22日）：食管癌术后1年零5个月，2010年9月左锁骨上淋巴结转移，放化疗后；2011年1月5日纵隔淋巴结转移，放疗25次。复查白细胞降低。症见：纳差，眠不安，舌红，苔腻，脉沉细。证属脾虚湿阻，予健脾化湿法，黄芪建中汤合四君子汤化裁。藿香10g，佩兰10g，生黄芪30g，杭白芍15g，太子参15g，炒白术15g，土茯苓30g，珍珠母30g，莪术10g，威灵仙15g，石见穿10g，穿山甲6g，醋鳖甲10g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，三七5g，九香虫5g，鸡血藤30g，重楼15g，生甘草10g。30剂，水煎服，煎服法同前。中成药：芪珍胶囊0.9g（3粒），口服，每日3次。
四诊（2011年8月7日）：食管癌术后1年零10个月；左锁骨上淋巴结及纵隔淋巴结转移，行放化疗后。现复查发现肺转移，拟γ刀治疗。症见：纳差，眠不安，舌淡，苔白，脉沉细。证属脾气亏虚、脾胃不和，予香砂六君子汤化裁。广木香10g，砂仁6g，陈皮10g，清半夏10g，太子参15g，炒白术15g，土茯苓30g，九香虫6g，生蒲黄10g，露蜂房5g，穿山甲6g，醋鳖甲15g，僵蚕10g，鼠妇10g，地龙10g，三七5g，鸡内金30g，生麦芽30g，代赭石15g，珍珠母30g，炒枣仁30g，重楼15g，生甘草10g。27剂，水煎服，煎服法同前。中成药：消癌平滴丸3.5g（10粒），口服，3次/日。
五诊（2011年10月29日）：食管癌术后2年；左锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及肺转移，经放疗+γ刀等治疗，上述三处病灶消失，但近期复查胸CT：右肺下叶新见一0.3cm小结节。复查肿瘤标记物：CA724：15.87↑（正常<6.7U/ml）。白细胞仍低，症见：恶心，进食噎膈，舌红，苔少，脉沉细。予和胃降逆、健脾益肾，橘皮竹茹汤合二术郁灵丹化裁。陈皮10g，竹茹10g，清半夏10g，太子参15g，炒白术15g，土茯苓30g，莪术10g，郁金15g，石见穿15g，威灵仙15g，僵蚕10g，天龙6g，鼠妇10g，穿山甲6g，三七6g，制首乌15g，生黄芪30g，鸡血藤30g，代赭石15g，鸡内金30g，生麦芽30g，重楼15g，生甘草10g。20剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
此后病情稳定，抄方继服1年半。
六诊（2013年4月11日）：食管癌术后3年半；左锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及肺转移治疗后病灶消失，稳定1年半。2013年4月复查所有指标未见异常。症见：咳嗽，憋气，口干，舌暗红，苔腻，脉沉细。证属放疗后热毒伤阴，予清肺化痰、益气解毒为法，清燥救肺汤合四君子汤化裁。沙参15g，麦冬12g，桑叶10g，菊花12g，浮萍10g，蝉蜕6g，天竺黄10g，太子参15g，炒白术15g，茯苓15g，生蒲黄10g，露蜂房5g，天龙6g，穿山甲6g，醋鳖甲15g，焦楂榔各10g，莪术10g，威灵仙15g，僵蚕10g，鼠妇10g，重楼15g，生甘草10g。14剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
七诊（2013年11月30日）：食管癌术后4年；左锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及肺转移治疗后痊愈，病情稳定2年。症见：咳嗽，痰少，不易咳出，乏力，舌红胖，苔黄腻，脉沉细。证属痰热内蕴、湿热中阻，三仁汤合清燥救肺汤化裁。杏仁10g，白豆蔻10g，滑石10g，生薏苡仁15g，清半夏10g，桑叶10g，枇杷叶15g，沙参15g，生石膏30g，麦冬15g，生黄芪30g，制首乌15g，浙贝母10g，夏枯草15g，生麦芽30g，鸡内金30g，天龙5g，僵蚕10g，穿山甲6g，灵磁石30g，山慈菇10g，五味子5g，重楼15g，生甘草10g。14剂，水煎服，煎服法同前。中成药继服。
按：本例患者初诊为食管癌术后、放化疗后，脾肾受损、气血不足，故白细胞降低；心神失养则眠差；胃气失和，则纳差、恶心；放疗后尚存在热毒未尽，津液受损。故总体以健脾益肾、补气养血为主，兼顾清热生津、解毒抗癌。和胃一般用橘皮竹茹汤；健脾益肾，则可用四君子汤加黄芪、首乌等健脾益肾、补气养血；沙参、麦冬、石斛、天花粉等养阴生津；九香虫、天龙活血通络、拔毒抗癌；金麦代赭汤（由鸡内金、生麦芽、代赭石组成）健胃消食；厚朴、郁金理气活血；重楼解毒抗癌。其后患者病情不断发生变化，先后出现左锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结及肺转移，先后予化放疗及γ刀等治疗，一般淋巴结放疗主要副作用是淋巴回流受阻，而肺部放疗后容易出现放射性肺炎，孙师认为放射性肺炎属电离子过敏所致，与一般感染性肺炎不同，由放射线持续的放电刺激所致，故抗生素治疗无效，而肺气、津液由于热毒内蕴而煎灼凝聚，痰液黏稠难咯。故须配合中药清热解毒、润肺生津、化痰止咳，常用清燥救肺法。从治疗效果及患者受益来看，这种治疗原则无疑是正确的。
（整理：顾恪波、何立丽、吴洁 审阅：孙桂芝）
3.余瀛鳌医案（1则）