临证思考

​临证思考1：干燥综合征

干燥综合症是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。主要表现为干燥性角膜-结膜炎、口腔干燥症。本病可以单独存在，亦可出现在其他自身免疫病中，单独存在者为原发性干燥综合征，而继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病者为继发性干燥综合征。
本病发病率高，多发于40岁以上女性。病理机制主要是由于自身免疫的过度应答反应，造成外分泌腺体大量淋巴细胞、浆细胞浸润，使腺体细胞破坏，功能丧失，从而出现一系列临床症状与表现。
思考：干燥综合症的主症是“眼干、口干”，中医的治疗常法是滋阴生津润燥，但是效果并不好。我认为，本病的关键环节有两个：1 局部：泪腺、唾液腺等外分泌腺体闭塞，功能减退；2 整体：机体的一气周流出现障碍，津液的输布不正常，达不到“水精四布，五经并行”的生理状态。
黄煌老师提到：多囊卵巢综合症的患者腺体功能处在一种闭塞状态，汗腺不活跃，不容易出汗；脑子也不行，老是忘事，反应迟钝；然后卵巢功能也不行，卵子在里头老是出不来，葛根汤就是把门打开，让他出汗，让他兴奋，让她来月经。
汗腺闭塞、卵巢腺体闭塞是太阳不开的一种“象”（太阳主开），同样，干燥综合征病人泪腺、唾液腺的闭塞也是太阳不开的一种“象”，根据“同象原理”，我们可以借用这个思路，用风药生发、展放气机，慢慢解除腺体的闭塞状态，恢复其分泌功能。中医不是有一句“辛润之”的名言吗？应该就是指的这种情况。这是针对的局部。
我观察过干燥综合征的病人，有些病人尽管口干，但是舌苔是厚腻的，这也提示我们不能仅仅守着滋阴一途，还要从一气周流的大局切入，从整体的高度恢复津液的正常输布。
临证思考2：认识生命之结构
中医认为，生命活动的彰显其实就是“精、气、神”互相转化的结果，“肾精”是机体所有生理活动的能量源泉、物质基础，被坎阳气化蒸腾后为机体提供能量和热量，于是，在形体方面，从细胞到组织到器官到系统，一切都在有序工作；在心性层面，大脑皮层在能量的支持下，化现出情感、意识、思维、记忆、心念；两者结合起来，共同构建出形神兼备，生机盎然，一个有“神”的生命体。从“精”到“气”到“神”，这是一个左路的过程，一个耗散的过程。
夜晚睡眠或者闭目养神时，“神气”内敛，归根化“精”，这是一个右路的过程，一个复命的过程。
有耗散，有复命，这样，生命才能可持续发展。
上面的这个过程，实际上就是一气周流的过程，日复一日，年复一年，生命沿着这个轨迹循环往复，无有终始，就像太阳东升西降、四季寒暑交替一样。对于身边的“道”，我们很少去思考过它们，甚至都没有感知到它们的存在。道在身边，道不远人，却是百姓日用而不知。
当我们清晰了生命的结构后，对中医，我们就会有一种整体感，疾病的产生就是一气周流的某一个或者某几个环节出了障碍，这是我们治疗的切入点，医生的工作不过就是读懂人体，然后顺势而为。
那么，对于病态中的一气周流，我们的抓手在哪里呢？引用一句祝味菊先生的话：“外无障碍（左路生发的好）；内无壅滞（右路通降的好）；阴液充沛（肾精充足）；阳用彰明（气化有力）；此可以自愈也！”
临证思考3：从乌梅丸谈调肝心法
乌梅丸是厥阴病主方，是疏肝第一方，仔细解析它的组方结构有助于我们深刻认识本方，从而拓展它的使用范围。
中医认为，肝体阴用阳，肝体喜柔、喜润；而其用则喜温、喜疏、喜达。只有肝体柔润才能生发正常之肝用；只有肝用温和条达，方能血藏阴充、肝体得柔。二者相互为用，以共同维系肝之生理功能。
肝脏最常见的问题就是肝气生发、展放的不及，原因有两个：
1 肝脏自身的原因：乌梅丸中用当归、乌梅润养肝体，制附片、干姜、川椒、桂枝、细辛，生发、展放木气，体用双调，紧扣肝脏的生理特征，给我们很大的启发。现在春三月到了，春困的人很多，其实春困就是典型的肝木之气生发不及所致，乌梅丸便是首选方。
2 胆腑、胃腑、肠腑的原因（即土壅木郁）。从解剖角度看，肝脏的入路包括肝动脉和门静脉，出路包括肝静脉和胆管系统，尤其是胆管系统，从肝细胞到肝内毛细胆管--肝左管、肝右管--肝总管---胆囊管--胆囊---胆总管---十二指肠--大肠--体外，这个通道除了排泄胆汁的功能之外，还有一个更重要的功能，它是肝脏排出代谢废物的通道，是肝脏实现新陈代谢的重要结构，任何一个“腑”发生了壅滞，都会使得这条排毒的道路不畅，都会严重影响肝气的调达、肝脏的功能。如果说，调整好肝之体用是解决了肝脏的“致新”问题，那么，调整好胆、胃、肠，便是解决了肝脏的“推陈”问题，两者都很重要。
肝脏疾病的治疗，调顺好腑道，有利于肝脏毒素外排，减轻肝脏压力，这个思路非常重要！肝炎、肝硬化、脂肪肝等等的治疗，都可以借鉴这个思路。尤其是急性肝炎，更要注重畅达腑道，迅速排出肝脏毒素，茵陈蒿汤用大黄就是这个思路。
内伤杂病绝大多数需要调肝，怎么切入呢？我就是这个思路，一方面调肝家自身的“体”和“用”，一方面调“三腑”，盘活一气周流，效果很满意。
由于太阴脾家是后天之本，肝脏气血之源，所以常常加入党参健脾益气。
临证思考4：失眠
中医认为，“阳不入阴”是失眠的总病机，应该怎么理解这句话呢？“阳”是指这个刹那刹那运动着的“气”，“阴”指的是“一气”的收藏状态（“气”的生长状态为阳，收藏状态为阴），所以，“阳不入阴”是指“一气”进入不了“收藏”的状态，大脑皮层抑制不下来，因此出现了失眠。
之所以出现“阳不入阴”，必然是“一气”流转的道路有了障碍，“一气”不得“入阴”，我们需要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，看“一气”究竟被嵌顿在了哪里。
一般来说，左路的障碍多是“气、血、水”的问题，右路的障碍多是“胆、胃、肠”的问题。
左路：
1 “气”----指一气不能正常的生发、展放、宣达，出现白天精力不足、萎靡不振、脑力迟钝、肢体无力、困倦思睡；夜晚失眠的现象。一气不能充分的兴奋就不能充分的抑制，这种失眠单用镇静安神药多无效，应当用麻黄附子细辛汤（白天服用）。我们从这个角度就能理解为什么麻黄附子细辛汤这张兴奋提神的方子反而能治疗失眠。石恩骏老师有一张王氏安神汤，方中除了安神药外，大量的用了风药，放在这里我们就豁然开朗了。祝味菊先生常用温潜法治疗失眠，其中的“温”实际上也是针对的左路一气不能正常生发的问题，“潜”当然是从右路促进气的内收。
这个环节很重要，因为我们治疗失眠过多的考虑了右路的问题，当用大量的镇静安神药无效时就没办法了，其实，我们应该多看看左路的生发是不是有问题，升降相因也！这才是中医的阴阳思维。
中医治疗失眠的优势不是大剂量的用安神药，也许3两枣仁抵不过1片安定！
2 “血”-----指“血瘀”，用血府逐瘀汤
3 “水”-----指“水结”，取猪苓汤意。《伤寒论》319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”
右路：（三腑的任何一腑发生壅滞，都会影响“气”的内收、归根）
1 “胆腑”-----胆腑郁热最容易上扰心神，阻碍一气的内收运动。临床常用的清心、滋阴、润降、安神法多是作用于这个环节：黄连阿胶汤意
2“胃腑”----胃不和则卧不安：半夏秫米汤、保和丸
3 “肠腑”----肠腑是胆腑、胃腑的共同出口，所以常佐以酒大黄通腑降浊。
现在，我们回头再看，很多治疗失眠的方子都能在这个框架里找到作用点，不管大家承认不承认，我们其实都在有意无意的运用了一气周流，都是在这个圆圈范围里帮助一气拿掉障碍，恢复了其正常的周流。
临证思考5：对小儿尿床的思考
排尿是一种复杂的反射活动（完整的反射弧包括：感受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器），其反射中枢包括骶髓排尿反射初级中枢和大脑皮层排尿反射高级中枢。该病患者有一个共同表现就是夜间深度睡眠，困睡不醒，呼之不应，尿遗而不觉。由于大脑皮层过度抑制，对低位中枢上传的信息没有反应，致使骶部低位排尿中枢的活动得不到高位中枢的控制，于是发生尿床。
中医认为，“心”藏神，为五脏六腑之大主，主明则下安，主不明则十二官危。上述的表现从中医角度看，其实就是“主不明”的一种“象”，原因是心阳不振（可以理解为脑阳不振）。
肾与膀胱相表里，阳气有“推动、温煦、固摄、防御、气化”五大功能。肾阳不足，对尿液的固摄和对膀胱的控制能力必然下降，所以传统中医治疗本病多是补肾、缩尿，但是有效有不效，这个问题困惑了我很久。
后来看到有同道用麻黄治疗本病效果很好，开始觉得匪夷所思，思考了很久才豁然开朗，原来我们对本病的认识遗漏了一个重要环节。
我认为，“心（脑）阳不振、膀胱失约、肾阳（气）不足”是本病的主导病机，用药紧扣“心、膀胱、肾”三个靶点，思路清晰而不乱。
针对“心（脑）阳不振”环节，我常用麻黄、石菖蒲，严重的我用小剂量的麻黄附子细辛汤。麻黄可以提高大脑皮层的兴奋性，减轻睡眠深度，当患儿受到膀胱充盈刺激时容易自醒或易被唤醒，从而有效的避免尿床发生。
同时，再看兼证，有的会兼见胆腑郁热或胃腑壅滞或肠腑不通或脾气虚等等，我们适当兼顾即可。无论病情如何繁杂，只要我们紧紧抓住主导病机，就不会迷失方向。
进一步思考，老年人的小便失禁，在应证方中加入少量麻黄附子细辛汤，促进气的上升运动，是不是可以增效？大家一起验证。
临证思考6：从“郁火”论治甲亢
甲亢是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种疾病。
本病属于典型的心身疾病，所欲不遂，情志不畅，压力大而不能及时排解或对于生活事件的急性应激反应，是根本原因，就是说，本病首先是从“心”的层面而起，然后影响到了“身”的层面。
“气”是含有热量和能量的精微物质，正常的一气周流不疾不徐，从容和缓。精神因素会直接干扰气的运动，导致气机郁滞，郁滞的局部由于“气”的密度增加，最终导致“气有余便是火”的结果，这个“火”是“郁火”，“火”是表象，“郁”是本质。
郁火具有上扰、下迫、旁窜的特征。
1上扰甲状腺，导致甲状腺腺细胞分泌功能亢进；
2上扰心神，见：心烦急躁，易怒，易激动、易汗出、易紧张、易激惹；心率增快，心悸、失眠，注意力不集中；
3下迫胃、肠，使胃、肠蠕动增快，见食欲亢进、多食善饥；大便增多；
4旁窜经脉，见手足震颤；
5内焚肌肉，见形体消瘦、肌肉萎缩；
6由于气机郁闭于内，不能展放于四肢，四肢失去气血津液的营养供给，轻者见疲乏无力，重者出现周期性麻痹。
总之，本病的高代谢症候群正是“郁火”的表现。治疗应当“火郁发之”，抓一个“郁”，抓一个“火”。当归六黄汤治疗甲亢只是扣住了一个“火”，我觉得这是对抗的思路，我们更应该抓住“郁”，开窗透气，疏导壅滞，这个“火热”才更容易消散，这应该是最优化、最节能的方法，因为，我们看到的这一派火热之象，并不是说机体的阳气太多了，折伤阳气不是我们的治疗目的，这一点必须清醒认识。
怎么样解决这个“郁”呢？两个方法：1 宣开太阳；2 通降阳明。犹如对开了两扇窗户，郁气得以流动，郁热得以消散。
临证思考7：畅通营卫循环，治疗湿疹顽疾
中医辨证的意义在于辨病位、定病性。
1 病位：湿疹属于表病范畴。对“表”概念的正确认识，意义非同一般，这一点得益于山西名医刘绍武前辈的“三部六病”学说，他把人体划分为“表、半表半里、里”三个不同的空间，认为机体患病的空间位置虽广，但不超过这三部。头颈、躯壳、四肢属于“表”，整个消化系统属于“里”，其余的结构皆属于“半表半里”。
这个概念确立下来以后，我们发现太多的疾病属于“表病”，随之，风药的应用范围大大拓展。头面五官疾病、各类椎体病、皮肤病、胸廓疾病、肢体病等等，在我眼里都是“表病”，比如，角膜白斑和跟骨刺看起来是风马牛不相及，但是，它们的病位都在“表”，病象都是局部的一种滞碍，都需要用风药疏散流通。现在回过头来再看湿疹，当然是“表病”无疑。
心里有了“表”“里”，思路就会清晰起来，治疗就会有次第。
2 病性：人体有很多循环，任督循环、表里循环、营卫循环等等，湿疹是皮肤营卫气、血、水循环郁滞的结果，“气、血、水”三者一畅皆畅，一郁皆郁。但凡皮损的地方皆是营卫循环不畅，不能推陈致新的地方，犹如一潭潭污浊的死水，用药就要紧扣这三个靶点，以恢复营卫循环为目标，这个不但是湿疹的治疗理法，也是所有皮肤病的治疗理法，因为，“流水不腐，户枢不蝼也！”
疾病虽然万千变化，但是只要我们掌握了主导病机，就掌握了正确的方向，了了分明。比如，皮肤病出现的“热”象，是郁滞化热的结果，它只是一个衍生病机，我们不能错误的把它当成主导病机而滥用寒凉药，寒则涩而不流，其结果只能是“湿阻、凉遏、寒凝、冰伏”，这样，皮肤病永无愈期。
皮肤病的治疗应该以“流通”为主导，常须识此，勿令误也！
附 我治疗湿疹的底方：
羌活6防风6蝉衣6当归10炒桃仁6红花6苍术6白术10薏仁12黄连2白鲜皮10
同时，还要看看三腑的通降有没有问题。
临证思考8：从古今录验续命汤说起
初识本方是11年前读余国俊老师的医案《双下肢瘫痪14天》，后又陆续看到刘方柏老师、黄士沛老师推荐本方。为什么治疗瘫痪不用地黄饮子而用含麻黄汤的方剂呢？这个问题一直困惑着我。
古人将中风分为四类：1 偏枯----半身不遂；2 风痱---四肢的弛缓性瘫痪（即软瘫。包括截瘫、单瘫、偏瘫、四肢瘫、交叉瘫）；3 风痹----身体不仁（躯体感觉障碍）；4 风懿----吞咽困难、构音困难。
《古今录验》续命汤原文说：本方治中风痱，身体不能自收持（软瘫）；口不能言（中风失语）；冒昧不知痛处（躯体感觉障碍）；拘急不得转侧（硬瘫）。可以看出，小续命汤的主治范围覆盖了中风的各个类型。
这些病症的部位在头颈、躯壳、肢体，因此属于“表病”无疑。
临床应用本方最多的是治疗肢体的突然瘫痪，涵盖了西医的运动神经元病、急性脊髓炎、格林巴利综合症、低钾性麻痹、癔病性瘫痪等等。那么，这个肢体突然发生的瘫痪是一个什么“象”呢？
我们知道，“气”的运动方式有五种：展放运动、上升运动、平稳运动、内收运动和潜降运动。很显然，瘫痪是“气”的展放运动出了问题。“气”携带着热量和能量，当它的展放运动突然被束缚后，四肢肌肉由于失去了能量的支持，于是迅速出现弛缓现象。所以，首要任务是尽快恢复气的展放运动。小续命汤以麻黄汤为君，配合干姜、当归、川芎，温散宣通，疏达郁阳；伍以生石膏，升中有降，又可平衡药性，以使病人耐药，用人参补充被耗散的正气。
因此，本病的治疗关键在于“流通”，而不是“补益”。再看小续命汤，就觉得一切都合情合理。
《素问 · 阴阳应象大论》指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”。而肢体的突然瘫痪不就是“清阳不能实四肢”的生动写照吗？
进一步思考：
1 头面五官的官窍之病，是清阳不能出上窍的结果。比如，葛根汤、麻黄附子细辛汤治疗亚健康病人的头脑昏沉不爽、嗜睡、记忆力下降很有效，就是通过恢复“清阳出上窍”而起效的。
2 各类皮肤病，是清阳不能发腠理的结果。阳气走不到的地方，皮肤的营卫循环必然很差，必然是被浊阴凝聚，形成各种各样的皮损，所以，皮肤病的治疗原则就是宣达阳气，畅通营卫，开门逐邪。
3 清阳不能实四肢，会导致“痉、痹、痿、肿、僵、肢挛、麻木”。
上述情况尽管表现不同，但是“病象”相同，可以异病同治，都有使用小续命汤的机会。
临证思考9：冠心病治疗心得
张某，女，70岁。素有高血压、冠心病（不稳定性心绞痛）、心功能不全病史十余年。2011年开始接受中医治疗，主要以中药散剂为主，配合降压药，到现在两年余，心衰没有再发作；心绞痛偶有小发作，多自行缓解，极少使用硝酸甘油。在换季时病情会有一些波动，临时用几付汤药即可。
2013年2月10号诊。
主诉：胸背压榨、憋痛，日发作6--7次，有时在活动后，有时在静息时，持续几分到十几分不等，夜间不发作。口气重，口干，嗳气，腹部触诊无异常。舌下静脉怒张、郁滞，舌苔厚浊，脉弦滑偶有间歇，左尺沉弱。
辨证：心脉痹阻，中路不通。
处方：羌活10威灵仙12细辛6炒桃仁10红花10赤芍10木香10郁金10炒枣仁20黄连4炒三仙各10炒槟榔12酒大黄6红参10甘草6 五副。
服药两付后，心绞痛发作明显减少，共服用15副，病情稳定，继续服用原散剂。
体会 治疗冠心病心绞痛，我们要紧紧抓住4个环节：1 畅通心脉；2 宁心安神；3 通降胃肠；4 补益心肌。本案的治疗就是这个思路，最终达到流畅一气的目的。
我们辨证的思路有时就像摄像机的镜头，在给心绞痛这个局部病位一个近景特写的时候，还要把视线拉开，给一个广角镜头，整体的看看一气周流的态势，这个很重要，不至于让我们一叶障目不见森林，就是说，始终我们要有全局的观念。
彭坚老师治疗冠心病提倡“心肌、血管、神经”三管齐下，我认为加上通降阳明胃肠这个环节更全面，只有阳明的正常通降，才能保证心脉之中的郁滞有路可走。
针对胸闷胸痛，我的体会是在活血化瘀的基础上加入几味风药，止痛效果更为迅捷，大家可以验证。
治疗冠心病仍然是一个“流通”的思路。
孔子曰“吾道一以贯之”，“一气周流”就是这个“道”，所有的疾病都可以放在这个思维框架中去思考！
临证思考10：疏通胆胃肠，治疗小儿扁桃体炎
扁桃体炎是小儿常见病，很多患儿反反复复的发炎，导致腺体慢性增生，一有风吹草动，马上急性发作，家长苦恼不已。
经过长期临床观察，我发现这类孩子多是热性体质，但是单用清热、消炎药效果并不好。这些孩子除了扁桃体充血红肿、唇红、舌边尖红、易盗汗等胆腑郁热之象外，常常伴见舌苔厚腻、食量大、嗜肉、摄入高热量食物过多；大便干结等胃、肠壅滞之象，即“胃家实”。这是问题的关键，因为，阳明是人体最大的降机，浊气、浊热都要通过这个通道排出体外，现在通道受阻，浊热没有出路，上炎于扁桃体，于是这个“炎症”就总是反反复复，如影随形了。又由于气机郁滞于内，不能展放于外，使得体表的防御能力下降，所以，又特别容易感寒着凉。内外因素相合，这个病就是这么来的。
许多家长以为孩子太虚了，又给孩子吃补品，更是火上浇油。
按照这个思路，我常用黄煌老师的八味除烦汤加酒大黄，疏通胆、胃、肠，畅通阳明道路，釜底抽薪，引火下行，效果不错。
临证思考11：风药在急性膀胱炎中的运用
急性膀胱炎常见尿频、尿急、尿痛、脓尿和终末血尿，甚至全程肉眼血尿。严重者膀胱由于炎症刺激发生痉挛使膀胱不能贮存尿液，频频排尿无法计数，出现类似尿失禁的现象。
膀胱是六腑之一，以通为用。当湿热蕴结于内时，障碍了膀胱的一气周流，导致膀胱气机壅滞难行。一气郁勃在内，横冲直撞，欲出不能，于是出现尿频、尿急；甚至冲破血络而出现血尿，所以，治疗本病单纯的清热利湿解毒还不够，我常同时加入防风20克，以其走窜之性，疏导膀胱壅滞之气，恢复“腑”的通畅本性，发现这样可以明显增效。
其实，《伤寒论》四逆散治疗小便不利，已经提示我们在治疗本病时要高度重视疏导膀胱内的滞气，我用风药也是学习的这个思路。
当然，在针对局部病机用药的同时，我们仍然要关注一气周流的整体态势，我发现此时大多数病人胃、肠的通降也有问题，或者舌苔厚或者大便不畅，加入通降阳明之药，可以更有利于局部郁滞状态的改善。
临证思考12：再谈痤疮的治疗体会
对于痤疮的认识也是一波三折，失败不少，经过不断的思考、总结，有以下几点心得体会与各位同道交流：
1 首先，这个病是由内及外的，是体内环境过于污浊，浊气、浊热、浊毒大量壅滞，上泛于皮肤，阻碍了皮肤营卫的正常循环，气血凝结而形成痤疮。
2 彻底清理内环境是远期疗效的保证，只有内环境清透了，没有浊毒浸渍皮肤了，才不会出现好了又犯，反反复复的情况，认识这一点非常之重要。
3 针对已经形成的痤疮，采用流通“气、血、水”组合用药法，大多有效。但是这个方法好比擦玻璃，擦亮玻璃虽然没问题，但是如果解决不了室内的污染，玻璃用不了多久还会再脏。把这个思路捋顺了之后，我们就可以看的很清楚，本病，“里”为本，“表”为标。
4 内环境的污浊，我认为是饮食（嗜食辛辣、肥甘、厚腻食品）、起居（熬夜）、体质（素体热盛）因素叠加的结果，最终导致胆腑、胃腑、膀胱腑、肠腑壅滞，失去“以通为用”的生理状态，浊热、浊毒、湿毒留滞不去。见：舌红、咽红、口干、口苦、脉滑数；皮肤油垢、舌苔厚腻，口臭，胃脘饱胀；尿黄、尿臭；大便秘结或不爽。我们可以根据具体表现有所侧重，但是，畅通4腑多是并行的。
5 紧紧抓住“降浊”，是治疗本临证思考13：谈谈现代人之“上热下寒” 病的重要心法。
浊气排净，清气生发，机体可以自我修复皮肤。
临床上有一类病非常多见，就是八味除烦汤所主治的“气火病”，这些病人多表现为：心烦、焦虑、失眠、夜热、盗汗、面赤、高血压、头晕头胀、耳鸣、目赤、咽痛、口干、口苦、口疮，脉躁动且弦而有力，寸脉或滑大或浮亢。这些表现集中反映在头面部，是典型的“气火”亢逆，壅滞于上的“上盛之象”，我用黄师八位除烦汤加酒大黄，顺降“气火”，多有效，有时会根据情况加入栀子豉汤或柔四逆散（乌梅、百合、白芍。李玉宾老师方），以增强除烦之效。
我发现，有一些病人同时还主诉阳痿、腰腿酸软无力、双下肢冰凉、月经量少等“下虚之象”，这是怎么回事呢？
五行的流转次序，木生火是左路的生发状态，金生水是右路的收降状态，前者是耗散，后者是复命，有支出、有收入，以保持生命的可持续存在。我们知道，生命是从“水”、从“肾精”流淌出来的，而“水”又来自于“金”的正常敛降，所谓“金生水”也！就是说，“气”能不能正常的“藏”决定于它能不能正常的“收”。
影响“金”的敛降功能最常见的原因就是“胆腑、胃腑、肠腑”的壅滞，道路不通，无法敛降，“阳气”被阻隔在上，拥堵在上，不能回家，于是出现种种的“上盛”表现，而下面则相应出现“下虚”表现，这就是我们常说的“上热下寒”体质。而现代人为什么会有那么多的下元亏虚？也是这个原因。
正常人体是一个正三角形结构，底盘厚实；而上述病人多是呈倒三角形结构，这样，火水未济，上下不能交通，头重脚轻，上盛下虚，故风雨飘摇，疾患不断。
治疗的关键是疏通三腑，打通道路，首选黄师八位除烦汤加酒大黄。感恩黄师的无私奉献，为解决这类疾患提供了重要思路。
另外，《内经》讲到“阳气者，烦劳则张”，现代人时时处在烦劳当中，过用头面七窍，引动阳气上升，这也是导致“上盛”一个很重要的原因。
临证思考14：亚健康医案一则
刘某，女，23岁，公司职员。
主诉：白天周身困倦，懒动，头脑昏沉，情绪抑郁，晚上睡眠困难，心烦急躁易怒，手脚冰凉，大便正常。舌尖红，咽红，舌苔微厚，寸脉浮大，关尺不足。观其形体偏瘦，面色晦暗无泽。
辨证：太阳阳明合病，开合失司。
处方：麻黄6制附片6细辛6生龙牡各20淡豆豉20栀子12夜交藤20合欢皮20竹茹12炒枳 壳12酒大黄10甘草6。
服完一副，自觉周身轻快，睡眠改善，共服用10副，效果显著且稳定。
体会：现在有相当的都市白领出现亚健康状态，表现与此病人相似，所以，本案很有代表性。病人既有太阳不开，阳气不能生发的表现；又有阳明不合，阳气不能收降归根的表现，升不能升，降不能降，一气的周流举步维艰，所以病人感觉特别难受。
亚健康的本质不是“虚”而是“郁”，治疗原则就是开太阳、合阳明，恢复正常的一气周流。
另外，由于太阳不开、阳明不合，气血结滞在宫腔，因此这类女性病人常常伴见月经或量少或后错或数月不来。黄煌老师用葛根汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、解郁汤、除烦汤治疗月经迟发，我认为就是根据具体情况或开太阳或转枢机或合阳明的思路，实际上就是周流的思路。
临证思考15：推陈致新法治疗酒糟鼻案
李某，男，28岁。酒糟鼻3年，螨虫检测为阴性，用过多种内外治疗方法效果不好，又看网上论述此病很难治好，感觉无望。他的爱人偶尔一次路过门诊，咨询此事，见我分析有道理，遂让其吃中药试试。
刻诊：鼻尖红赤、隆起，有散在脓点，毛孔粗大，鼻尖及鼻唇沟溢脂严重。舌尖红，舌根苔白厚腻，右寸脉浮滑，余脉弦。
辨证：湿热瘀血互结。
处方：桂枝15炒桃仁15生龙牡各20炒杏仁15黄连3黄芩10桑白皮10法半夏12陈皮12云 苓12炒薏仁20葶苈子（包）20大黄15芒硝（化）10甘草10。 水煎服。
坚持服药一月余，红赤色渐渐消退，隆起部分也渐平复，溢脂现象没有完全消除，嘱病人停服汤药，改用桂枝茯苓丸和防风通圣丸继服2周以稳定疗效。
思考：从“象”上看，酒糟鼻是局部的一种“郁象”，由于各种原因使得局部的一气周流停滞，气血结滞在这个地方，犹如一潭死水，渐渐的杂草丛生，湿热浊邪得以滋生蔓延。治疗的目的就是通过疏导郁滞，让局部恢复正常的一气周流，就像一个废弃池塘里的臭水，要想让这潭浊水换成清水，必须想办法让它流动起来，我们可以开凿上下两个渠道，上面的进清水，下面的排浊水，通过推陈致新的方法，就可以得到一潭活水。引申开来，很多局部的病变其实都是这个道理，我们都可以从这个里面找到思路。
“取类比象”是中医最重要的思维方式，看似不相及的两件事，其实是同一个“象”。
本案处方抓了3个环节，以流畅三阳：
1 太阳瘀血；
2 少阳热邪；
3 阳明湿浊。
方中一方面用桂枝、炒桃仁，开结气、化瘀血，走左路，主“致新”；一方面用黄连、黄芩、桑白皮及调胃承气汤引导热邪下走肠腑；用二陈汤、炒薏仁、葶苈子引导湿浊下走膀胱，走右路，主“推陈”。
这样，一推一拉，左升右降，清升浊降，局部的结滞就可以被打开，一气得以重新周流，正是医圣“大气一转，其结乃散”之意。
另外，病人右寸浮滑，提示肺金不能很好敛降。肺金不降，自然“火热”难降；肺为水之上源，肺不敛降，水湿浊气上逆壅堵，所以局部出油，因此，用了龙骨、牡蛎、炒杏仁以收降肺气。
临证思考16：经停4月案
刘某，女，42岁。主诉：月经4个月未至。
刻诊：形体消瘦，面色无泽、油垢，有散发痤疮，上身躁热，心烦、失眠，口气重，胃胀；下肢冰凉，少腹冰凉，自诉工作环境阴暗，喜食水果；平时精力不济。咽充血，舌尖红，舌苔微厚，右寸脉浮滑，余脉沉弱无力。 B超示：子宫内膜0.4cm。
辩证：肺金不降，肾虚宫寒。
处方：川牛膝20黄连3黄芩10法半夏12陈皮12云苓12竹茹12炒枳壳12酒大黄6制附片15干姜10甘草10党参30荆芥10（后下）防风10（后下）。 连服14付后，月经即来，量可，色正。
思考：临床上月经量少、稀发、闭经的病人很多，究竟应该如何从中医角度解读这个问题，我思考了很久。
子宫属于奇恒之腑，它的功能可以概括为“藏”和“泻”，二者节律正常，月经就规律。中医认为，月经的形成是肾中精血有余之后，下注宫腔，蓄积充盈后，在肝气疏泄调达的作用下，排出体外。这就涉及到两个环节：1 月经的来源要充足； 2 外排的道路要通畅。
月经的来源有二：
（1）饮食入胃腐熟下传小肠，经过小肠的受盛、化物，变化为精微物质，然后经过脾的升清作用，到达肺中。营养物质中偏于清透的部分借助肺气的宣发运动，外布体表、孔窍；稠厚部分借助肺气的肃降运动下注于肾中，以补充肾精，实现“金生水”。如果肺金不降，肾精的来源就会不足，自然不会有多余的精血下注子宫。由这个环节导致的肾虚在临床上非常多见，而常常被我们忽视。本案病人三腑壅滞，导致肺金不降的表现非常明显，所以方中用了黄连温胆汤畅通三腑，用川牛膝引导肺金之气敛降。
（2）过食生冷，暗耗肾阳，没有充足的阳气蒸腾气化，肾中精血的生成必然就不够，也就不会有多余的精血下注子宫了。我们看子宫内膜的增厚过程其实就是一个“阳生阴长”的过程，全靠肾阳在下面温煦、鼓动。本案病人肾阳虚很明显，所以子宫内膜菲薄，我用四逆加人参汤就是为了鼓舞肾阳，鼓舞气化，生成更多的精血，以促进子宫内膜的生长。
物质基础虽然充足了，但是如果渠道不畅，月经也是来不了的。常见的原因包括气滞、血瘀、寒凝。本案用荆芥、防风就是利用了风药的走窜之性来疏通沟渠。
我把以上三个环节比作上游（肺金不降）、中游（肾精不足）、下游（沟渠堵塞），从这三个环节切入辨证，思路就会清晰起来。
黄煌老师用麻黄温经汤治疗闭经，我们看看它的结构：
1桂枝、吴茱萸+当归、白芍、阿胶、鹿角胶、大枣、麦冬、党参、甘草，阳施阴化生精血，以作月经之资，作用于中游。
2 法半夏、生姜，和胃助运化；
3 丹皮、川芎、麻黄，疏通沟渠，作用于下游。
这样这个方子的作用靶点就很清晰了。
葛根汤治疗闭经，靶点在下游。
我的经验，子宫内膜菲薄导致的闭经多是上游或（和）中游的问题；否则则是下游的问题。
临证思考17：临证心得点滴
一）
临床面对最多的还是慢病和杂病，寒热虚实纠结，主诉繁多，错综复杂，医生常常被搞得一头雾水，无从下手。但是时间久了也慢慢捋出一些头绪，我总结为三句话：（1）上焦多实、多热、多壅滞；（2）中焦多堵；（3）下焦多空虚。
这正好是一个倒三角形，头重脚轻的状态，提示由于中路不通，上下无法进行很好的交通，所以身体频频出问题，从卦象看，这是一个“否卦”的结构。
针对中路不通，我常常用小柴胡汤的构架变化，“疏肝、清胆、和胃、导滞、畅腑、健脾”，以拨通中焦。
针对上焦多实、多热，常常重用川牛膝，引“气、血、火”下行。
针对下焦空虚，常用藏精7药，“杜仲、川断、桑寄生、红参、制附片、生龙骨、生牡蛎”，本药组脱胎于参附龙牡汤，其中生龙牡是点睛之笔，“治下焦如权，非重不沉”，以达到封藏肾精的作用。针对尺脉沉迟无力，精力不济、疲倦憔悴，我常常打包用药，把它们当做一味药来用。
生命的过程其实就是一个元气燃烧做功的过程，就像煤气罐---橡胶管------炉灶-----锅具饭菜，炉灶之火就是生命之火、命门之火，五脏六腑、四肢百骸等等一切的生命活动动力皆源于此。
命火不旺，无非是两个原因：1 元气亏虚，气量不够；2 橡胶管堵塞，气路不畅。前者对应下焦空虚，后者对应中路不通。
“肾者主蛰，封藏之本，精之处也！”，“肾精”是一气周流的源动力，是生命的源头活水，所以针对上焦、中焦的治疗都是治标，而补充肾精，为生命灌根才是治本，很多慢病的收功之法就在这个地方。
（二）
读《燕山医话》，王大经老中医提到他治疗肩周炎的经验是以柴胡桂枝汤为主，效果很好；黄煌老师提到小柴胡汤可以治疗免疫性疾病，包括类风关；《伤寒论》柴胡桂枝汤原文提到“支节烦疼”。把这些信息整合起来思考，我们会有一个新的思路，就是从调整肝胆枢机的角度切入来治疗各种关节痹痛。
“木曰曲直”，木的特征是曲直；关节的屈伸正是曲直的表现；二者具有“同象”的关系，通过舒达肝胆枢机，就可以恢复关节枢机，从而恢复关节正常的屈伸功能。
临证思考18：祝味菊先生医案学习心得
祝味菊先生是民国时期上海著名中医学家，学兼中西，擅用附子，屡起沉疴，名噪一时，时人誉为“祝附子”，他倡导重阳理论，认为“阳气”是生命活动的源动力，人体的抗病能力就源自这个“坎中一阳”，这是生命体的根本所在，人体一切的生理活动皆是其变化的结果。
究竟这位前辈是如何践行扶阳理论的？只有从其医案中寻找线索，通过反复学习，我有以下心得，与同道交流。
1 不讲“病原疗法”，强调“本体疗法”。先生认为疾病的发生是因为各种原因作用于机体后，机体做出的一种应答反应，中医的治疗目标是纠正机体的偏颇状态，使之重新恢复新的平衡，所以他很强调正气，强调本体。
在第五期《黄煌经方沙龙》的序当中，黄煌老师有一段话非常精彩，和祝先生的观点不谋而合：“《伤寒论》书名（虽曰）伤寒，但全书是讲人的应激反应，讲如何用经方来应对和处理各种不同的应激反应。人类面临的“应激源”很多，寒冷、酷热、潮湿、细菌、病毒、创伤、出血、疲劳、紧张、压力等等，有很多很多。人体接受的刺激不一，但人体的应激反应方式则一。”
我们不用管“应激源”是什么，只针对应激后的机体治疗即可。
2 祝先生的医案有一个规律，就是他特别注重“太阳、阳明、少阴”三经的问题，分别采用“辛解、淡化、温潜”的方法治疗，绝大多数的处方用药都体现了这一点。
（1）开太阳常用麻黄汤、桂枝汤、羌活、蔓荆子等；
（2）畅利阳明多用苍术、半夏、郁金、大腹皮、陈皮、炒薏仁、生姜、干姜、白蔻仁等；
（3）温潜阳气多用制附片、黄芪、寄生、仙灵脾、菟丝子，同时配合重镇药：灵磁石、生牡蛎、生龙齿、石决明；安神药：炒枣仁、远志、茯神。“治下焦如权，非重不沉”，这个组合结构有利于附子直达下焦，直补坎中一阳，非常值得我们学习。
在出现脉细缓、神衰、失眠、心悸、心慌、易惊醒、神疲、健忘、嗜睡时，先生必用温潜药组；很多时候，舌脉症并没有明显的少阴阳虚表现，但是先生依然使用温潜法，培植元阳，说明他对人体的阳气是何等的重视，他认为，只有机体的阳气能时时保持充沛，才能保证疾病向愈的转归方向。
3 由上面的内容我想到了现在扶阳学派卢崇汉老师提到的“桂枝法”和“四逆法”。桂枝法的基本结构是桂枝+二陈汤，桂枝开太阳，走左路主升；二陈畅阳明，走右路主降；一升一降就恢复了气机的正常周流，解决了浅一层的问题，这和祝先生的“辛解太阳”“淡化湿邪畅阳明”是何等相似；
四逆法的基本结构是四逆汤，这又和先生的温潜法相似，培植生命之极，解决深一层的问题。
反观现在的亚健康人群，在浅一层表现为一气周流的郁滞，而深一层则是下元的空虚，我们可以借鉴先生的学术思想。
4 “易有太极，是生两仪”，少阴蓄养元气，就是人体的“太极”；元气左路生发就是太阳，右路收降就是阳明，这是人体的“两仪”。人体的疾病不外乎是元气的亏虚和元气不能正常的运动，前者抓住“少阴”，后者抓住“太阳、阳明”，则思过半矣！
临证思考19：早泄案
江某，男，42岁。2013年4月4号初诊。
主诉：早泄数月，勃起差，性欲低下，腰酸困。喜呕恶，舌正，脉弦滑有力。
辨证：木土不和，中路不通；肾失封藏。
处方：当归12白芍12柴胡12薄荷8炒白术12云苓10甘草6杜仲15川断15桑寄生15磁石45生牡蛎20蜈蚣2条仙灵脾15鹿角片15。水煎服。
外用方：丁香30克 细辛30克，泡入42度白酒中（以淹没为度），密闭一周。性生活前半小时涂抹于冠状沟。
其妻子回复：间断用药20余付，配合外用药，效果满意。腰酸困解除，勃起有力，性生活时间明显延长。嘱其节制房事，保养肾精。
思路：
1 脉弦滑有力和呕恶提示木土不和，中路不通，故用逍遥散“开中”；
2 早泄提示肾的封藏能力下降，故用杜仲、川断、桑寄生、磁石、生牡蛎封藏肾精；
3 勃起不佳提示一气生发无力，故用“蜈蚣、仙灵脾、鹿角片”，兴阳振萎，展放一气，这三味药我常常打包使用，效果很好，和“麻黄、制附片、细辛”三药异曲同工。
丁香、细辛的浸出液有粘膜麻醉作用，可以提高感觉神经的兴奋阈值，从而达到延时的效果。从“象”上看，也是增强肾封藏能力的一个“象”，和内服的补肾药遥相呼应，互相增效。
还有一点需要注意，病人的脉象不是一个肾虚的脉，这就提示我们，在中路不通的情况下，不能直接补肾，否则机体不接受，会出现格拒现象。必须在“开中”的前提下去补肾才行，因为中焦不打开，补肾药无法到达下焦。
临证思考20：对“温潜法”的思考
先说两个败案。
1 张某，女，30岁。患激素性皮炎。症见：颜面红赤，微有热感，密布小丘疹。形胖，舌正，脉沉弱、小。用药一月，始终按照疏风散热，调畅三腑的思路，颜面红赤没有丝毫减轻。中间也曾考虑过脉象的问题，是不是虚阳上浮的“戴阳证”？但是想到《伤寒论》的“戴阳证”出现在少阴篇，是一种危重之象，而面前的病人神气不衰，犹豫半天，还是没有敢走“温潜”的路子。
2 郝某，女，33岁。形体虚胖，面色无华，自述神疲乏力，精力不济，脑力不济，难以胜任正常的工作，并且不断的发胖，越胖感觉越无力。舌边红，咽充血，脉沉弱无力。血色素低。一开始用十全大补汤几副，感觉有效，精力稍好，但出现嗓子疼痛，口干，原方加知母、黄芩，又服用几副后，扁桃腺化脓，病人不敢再服中药。当时非常困惑，一派虚象，应该补，可是为什么又补不进去呢？这个“热像”又该怎么理解？
后来学习了祝味菊先生的学术思想，才恍然大悟，原来这两例都是因为“下元空虚，相火离位，不能收藏”导致的，都应该用“温潜法”。在一派虚象之中夹杂出现的所谓“火热之象”，都是虚阳上浮、外越的表现，只有“夯实下焦，引火归根”，才是正治之法。当然，前提是中路畅通，否则，需要“温潜法”与“开中法”并用。
现在“上火”的病人非常多见，动不动就上火，我们一定要擦亮眼睛，看清楚这个“火”是“实火”还是“虚火”。前者：多是因为三腑壅滞，阳气不能正常收降所致，治疗重在疏通；后者：多是下元空虚，虚阳上浮所致，治疗当填补下元，栽培生气兼以潜藏之品。
火性炎上，相火离位多表现在头面部，凡局部的有余、亢盛、红肿、充血、兴奋等等，都要想到有没有“戴阳”、“格阳”、“龙火飞腾”的可能。
临证思考21：解读破格救心汤
破格救心汤出自中医大家李可，是先生多年临床心血的结晶，是其治疗急危重症疑难病的一张王牌。为什么这张方可以救命？我思考了很久。
先看本方的适应症：
1 四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉沉微迟弱，一分钟50次以上，或散乱如丝，雀啄、屋漏；心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉、绝脉。
2 冷汗淋漓，喘息抬肩，脉如潮涌壶沸，数急无伦，一分钟120～240次以上。
第一组症状是真阳衰竭之象；第二组是气不归根之象；在垂危之时往往两组症状同见，提示此时的生命根基已经岌岌可危，一线残阳即将消失，此时首要任务是救命，要迅速把生命的“极”立起来，方法就是直补坎中一阳，所以方中用了四逆加人参汤，同时，再用山萸肉、生龙牡、磁石收敛潜降，把外越的真阳固密到肾中去，实际上这是一个“温潜”的结构，我们看潜阳丹、封髓丹还有祝味菊先生的用药风格都是这个思路，是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的体现。
人体就像一棵树，“根深才能叶茂”，疾病千千万，但归根到底是机体的“极地”出了问题，所谓“邪之所凑，其气必虚”，我们在扫清三阳的外围障碍之后，最后一步必然是帮助病人重新构建被破坏了的少阴之“极”，就是把生命的根基重新夯实，才能说病治好了。
回看临床，尤其那些慢性病、老年病、疑难病、亚健康，都是这个根基出了问题，要想巩固疗效，就必须走好这一步，破格救心汤是一张立极之方，有很广泛的应用机会（小剂量即可）。
我们要高瞻远瞩，这样就不会被临证的乱象所迷惑，不会在病人繁杂的主诉里迷失方向，知道自己要向哪里走。
我认为，中医治病需要紧紧抓住两个环节：
1 在三阳层面拿掉阻碍一气周流的各种障碍；
2 在少阴层面重新为生命立极。
下面我们通过学习李可先生的一则医案来体会一下。
灵石县农牧局长查富宝，60岁，1982年正月初六急诊，经县医院心电图确诊为冠心病月余。14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及硝酸甘油吸入无效。内科会诊拟诊急性心梗，建议急送省医院抢救，因时间紧迫寻车不易，乃邀余诊视。见：面色青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷、神情恐怖，脉大无伦120次/分，舌边青瘀，舌苔灰厚腻。
急与针刺，约10分钟痛止。患者高年，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘厚腻，致痰浊、瘀血，阻塞胸膈，形成真心痛重症，且亡阳、厥脱诸症毕见。速投破格救心汤大剂变方：附子150克，高丽参、五灵脂各15克，瓜萎30克（酒泡），薤白15克，丹参45克，檀降香、砂仁各10克，山萸肉90克，生龙牡、活磁石，郁金、桂枝尖、桃仁、灵脂、细辛各15克，莱菔子30克（生炒各半），炙草60克，麝香0.5克，三七粉10克（分冲），2剂。
加冷水2000毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服，2小时1次，昼夜连服。余守护病榻，20时10分，服第一次药后一刻钟汗敛、喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300克，诸症均退，舌上瘀斑退净。为疏培元固本散一料治本（三七，琥珀；高丽参，胎盘，藏红花，黄毛茸等），追访18年未发。
余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心梗及后遗症12例均愈。其中一例心肌下壁梗死患者，服培元固本散一料（约百日之量），后经多次CT复查，无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀，推陈致新，修复重要脏器创伤的殊效。
体会：本案实际上是两个问题：1 瘀血、痰浊阻塞冠脉；2 下元空虚，真阳衰竭。前者为标，后者为本。患者高年，肾阳久亏于下，根基不牢，是发病的重要基础，这一点必须要深刻认识。
方子分为三个部分：
1 针对舌边青瘀、真心痛，用：桂枝尖、细辛；瓜萎、薤白、丹参、檀香、降香、砂仁、五灵脂、炒桃仁、郁金、三七粉、麝香，活血化瘀，宽胸通痹。
2 针对舌苔厚腻，用生炒莱菔子各30，消食降浊，打开中路。
3 针对面色青惨，唇、甲青紫，肢冷+大汗而喘，神情恐怖，脉大无伦120次/分，用大剂四逆加人参汤 + 山萸肉、生龙牡、磁石，直补坎阳并纳气归根。
前两个环节是消除障碍，是治病，后一个环节是立极，是救命。最后用培元固本散继续强根固本而收功。本案带给我们很多启示。
我治疗冠心病喜用细辛等风药也是从这里得到的启发。
临证思考22：坎卦解
扶阳派祖师郑钦安先生曾经讲到：人身立命在坎中一阳。
坎卦诗：
天施地润水才通，一气含三造化工。临证思考22：坎卦解
万物根基从此立，生生化化沐时中。
坎卦的结构是两个阴爻之间夹了一个阳爻，说明元阳需要处在一种被“封藏”的状态，才能为人体提供真正的动力，即“少火生气”。我们可以把这个卦象演变一下：把两个阴爻的四条爻线组成一个方框结构，然后把阳爻放进去，就像把这个阳爻放进箱子里一样，这样可以更直观体会“阳密”的意思。
这个结构很象一个煤气罐，罐体是有形物质，属阴，代表两个阴爻；煤气就是人体的阳气，代表阳爻。罐体把煤气“封藏、固密”起来，这不就是一个坎卦的结构吗？这样我们才能安全、有序的利用煤气做饭、烧水等等，这也是“相火以位”的一个“象”。
回头再看李老的破格救心汤，为什么能救命？他用磁石、生龙牡、紫石英、山萸肉（代表阴爻）把四逆加人参汤这团阳火（代表阳爻）敛藏、固密起来；并利用这些药物重镇的特点，把这团“生命之火”直接安立到下焦肾中，重建生命根基，重建生命源头，所以常常可以把那些即将踏上“奈何桥”的垂死病人拉过来，当然，前提是“中路”畅通，否则就需要和“开中法”并用。
“温潜法”是一个增益生命原点的重要大法，大家不要忽视。
临证思考23：过敏性鼻炎案
李某，男，16岁。过敏性鼻炎病史2年，发作时用西药效果不好，于是求诊中医。
现症：鼻塞，鼻痒，鼻涕白粘、量多，舌尖红，咽稍充血，脉弦细略数。平时贪凉饮冷。
辨证：寒闭鼻窍，湿浊上泛，元阳不足。
处方：麻黄12桂枝12细辛10干姜10炒杏仁12芡实20白芍15苍术15炒薏仁20泽泻10猪甲15制附片12磁石45。五副，水煎服。
服药后，鼻塞基本消失，鼻涕减少，原方继服五副，症状消失，再以补肾添精，温潜浮阳，培根固本为主，少佐通窍、降浊之品，巩固之。
体会：过敏性鼻炎是一个典型的“邪之所凑，其气必虚”的表现，急性期邪气嚣张，治以驱邪为主，少佐扶正之品；缓解期则以扶正为主，少佐驱邪。简约之，所谓扶正就是扶坎中一阳，抓住这一点就抓住了源头。
我治过敏性鼻炎习惯抓三个问题：1 鼻塞；2 鼻涕；3 元阳。
“鼻塞”是寒邪凝滞鼻窍，清阳不得展放之象，常取小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜温通之，感觉很是顺手。
“鼻涕”，这个问题有两个机制：1 寒伤鼻窍局部阳气，致阳失固摄之能；2 按照黄元御先生的观点，认为是腑道壅滞，道路不通，导致肺不能正常通调水道，于是水饮上泛鼻窍。我倾向于后者，把“鼻涕”看成是右路浊阴不降的一个“象”，常用通降腑道之品以顺降水浊。
“元阳不足”是导致本病反反复复，经久难愈的根本原因，这一点必须深刻认识，这样才能抓住问题的核心。因为五脏六腑、四肢百骸的阳气都源于这坎中一阳，只要坎中一阳充沛，肺中的阳气自然充足，随之鼻窍的阳气也会充足，就可以在呼吸道重建一道免疫屏障，这样才能有远期的疗效保证。
临证思考24：元气与生命
调补元气在各种疾病的治疗中都有普遍意义和重要作用。
“元气”是大家普遍认知的概念。元气亏虚是慢病和老年病最根本原因的结论已经成为医学界的共识。
“元气亏虚”是人体衰老的罪魁祸首，人的衰老是一个自然进程，得病也是稀松平常的事情，但本质的事情不容忽视。所谓的衰老、亚健康其本质就是元气的亏损与不足。
人体一辈子的元气是“定量”的，好比一个大木桶，里面有一千杯水——这就是人体一生的“元气”。由于体质的原因每个人的元气可以略有不同，但是基本上是固定的。我们讲的元气大约15%是父母给的，还有85%是后天之气，是我们的营养、运动、吃饭、养生这些构成的。实际上在我们的生活中，生病、手术、生孩子、小产、过劳（脑力劳动、体力劳动）、性生活过度等等，都会毫无例外的把我们桶里面的“水”多舀了几杯出去。元气不足是我们衰老的罪魁祸首，要想保护好元气，第一要做的就是尽量避免过多的把这桶水舀出去。
元气亏虚是慢病、老年病的第一病因：
老年人已经不再象20多岁的年轻人那样活蹦乱跳，他们的共同特征就是“元气亏损”。有这样一个谚语——压死一个骆驼的是最后一根稻草！你能说压断这个骆驼的脊梁的就是这根稻草吗？不是这根稻草，那又是什么呢？
我们正常衰老是每年从这个水桶里面舀了一杯水出去。但是，有了感冒，每次虽然治好了，但是没有复原又多舀了两杯水；晚上打麻将熬夜伤元气又多舀了三杯水；做了手术大伤元气又多舀了五杯水。这一两杯水在一千杯水的桶里微乎其微，大家也不觉得会怎么样，我们60年就是这样慢慢走过来的。终于有一天，突然说一不小心骨折了，一不小心血压升高了，你就怪那根小小的“稻草”了。但在这么多年来，我们就是没有懂得元气与生命的关系，更没有想到平时得了病要赶紧让它恢复到原来的状态，元气的流失毫不自知，日积月累，身体终于不堪重负，一次感冒就会引来糖尿病，一次失眠引起高血压，一块西瓜引来上吐下泻，其实，冰冻三尺非一日之寒，一切的一切都不是无缘无故的，今天这个疾病或许正是我们三十年以前播下的种子。
“补元气”是针对老年病、慢性病的第一处方：
我们得了高血压，糖尿病，可能有这种情况：因为你相信医生，医生开的药你就吃，过了一段时间又反弹了就不相信这个医生；就去找第二个医生，吃了以后又反弹又不相信就去找第三个医生。那我们就苦恼了，为什么我们的高血压、糖尿病治不好呢？苦恼的同时就思考一下，为什么病老在反复，为什么呢？
从哲学讲，100种不同的疾病是个性问题，但是他们都有一个共同的因素：元气亏损。这叫共性问题。矛盾包括共性问题和个性问题。解决矛盾，既要解决共性问题又要解决个性问题。现实是，我们忽视了共性问题的存在，我们把全部精力都用来对付林林总总的个性问题去了，结果又怎么样呢？
很多病人多年来的病情反复就是因为仅仅解决了表层的个性问题而没有去解决深层的共性问题，根本问题。恰恰就是这个共性问题，是使我们病情颠三倒四的症结所在。人体每年都在继续衰老，又加上患有糖尿病、高血压、骨质疏松这些问题，在治疗过程中，病情在不断反复又使这个衰老的过程加剧，越来越衰老，越衰老元气就越亏虚，这个病就越来越难治。就是因为我们忽视了对“元气”的补充。我们可以不吃这个丹那个丹，但是补元气这个问题不能忽视。
我们常在幻想，希望一夜之间让糖尿病、高血压从此消失，回到平人的状态，总是追求这样一种梦想，一直到我们闭上眼睛见到马克思为止。其实，把三高降下来，依目前的科技是没有问题的，但是，稳定三高、预防并发症就得解决“元气亏虚”这个根本问题了。
如果我们不能够认识生命的立极之道，那么我们对生命的理解只是片面和凌乱的，我们不能说我们的人生是智慧的。
临证思考25：冠心病治疗的心得体会
对冠心病的治疗走了很多弯路，前期由于对本病没有一个通盘的认识，只是套方套药碰运气，所以常常失败。随着不断学习、思考、临证，理路渐渐清晰，疗效开始上升。现将心得总结于此，与同道交流。
本病的辨治要抓4个问题：
1 抓主症---“胸痹疼痛”：中医有句名言，“寒主凝滞”“寒主痛”。《内经举痛论》中列举了14个“痛”，其中有13个明确指出是因“寒”而痛；《伤寒论》第35条是太阳伤寒表实的麻黄汤证，在“麻黄8症”中，有一半都是“痛”；由此我们知道，胸痹的疼痛原因其实也是“因寒而痛”，根据这个认识，我常常用“温开法”，效果很好。常用风药伍适量活血药，如：羌活、威灵仙、细辛；炒桃仁、红花；对体壮气实、疼痛严重之人我用：麻黄、桂枝、细辛、干姜（麻黄散寒通痹止痛的效果很好，但要短时用，小量用，否则会过耗元气）。
2 抓“热”：有些病人会兼见一些胆腑郁热之象或伤津表现，如口干、口苦、舌红、脉数，可以适当加用黄芩、天花粉、知母等。注意：“热”不是本病的主要矛盾，不要本末倒置。
3 抓“胃、肠的通降”：这一点很重要，如果中焦壅滞胃家实，机体会调动更多的气血来助消化，这样就会发生“胃肠盗血现象”，加重心肌缺血，诱发心绞痛。在临床上我特别注意这一点，一定会问问病人有无胃病史？有无胃脘饱胀、口臭、纳呆、呕逆、便秘？看看舌苔是否厚腻？按按上腹部有无压痛？腹肌硬不硬？
现代人饮食容易过量，容易产生食积，所以，即使中焦壅滞不明显，我也常加入一些消导药、通腑药，以利一气周流，因为头、面、胸、腹属于阳明经，胃肠通畅有助于胸中浊气的下排。
4 抓“元气的培植”：本病说到底是一个本虚标实的结构，上述的几个环节都是“标实”，都是障碍一气周流的因素；而根本上是“少阴元气的亏虚”，机体的“元气”是无所不能的，如果元气充沛，周流有力，就不会产生这么多的郁滞。从发病年龄上看，中老年人居多，这个群体“元气”已经亏虚；或许有人会说，现在本病年轻化，这个年龄阶段正气饱满，为什么也会得这个病？
如果我们仔细了解一下这个群体的生活史就会知道，他们都是饮食不节、起居无常、以酒为浆、以妄为常、情绪负重，这些都会暗耗“元气”，撼动根基，为日后得病埋下伏笔。也许你看到的是一次生气一次劳累后得了冠心病，其实这个种子或许早在几年前甚至十几年前就种下了，世上没有无缘无故的事情。
从症状看，病人常常动则发病、动则心悸心慌、易疲劳、面色不华、尺脉沉弱，也在提示元气的不足；西医认为此时伴有心肌劳损，也佐证了这个问题。
针对这个环节我常常用祝味菊先生的“温潜法”来培植元气，常用制附片、红参、灵磁石等等。
如果我们把这4个环节立体起来、串起来，就会看到，它们实际上是一个整体，是一气周流轨迹上的4个滞碍节点。严格说，我们不是在治“病”，而是在治“气”，我们眼里只有这团“元气”，通过少阴培植它、通过三阳周流它，仅此而已！这就是中医。
临证思考26：我的习医感悟
黄煌老师《张仲景50味药证序》有一段话：我的中医生涯不能算短，从跟叶秉仁先生学习中西医内科开始，已经有30个年头了。其中，有过天真的遐想，有过对中医教科书理论虔诚的信仰，有过面对中医前途而找不到答案时的迷茫和困惑，有过对中医各家学说认真而艰难的梳理，有过怀疑而又不敢怀疑的那种剪不断理还乱的焦虑，也有过大彻大悟以后的畅快淋漓。学习中医的那份感受，恐怕要比学习现代自然科学或者现代社会科学复杂的多。
这段话给我感触颇深，我不止一次的读它，从中可以看到学习中医道路是怎样的百转千回，荆棘密布，困难重重。学中医难，难在找不到路径。
在学习中医很长的一段时间里，我的眼前是迷雾重重，始终找不到做中医的感觉，尽管很努力很努力，几乎每天不离书本，真是做到了“朝于斯，夕于斯，颠沛于斯，流离于斯”，但还是不得要领，那时候特别的沮丧，甚至想到放弃，因为学到的知识是一盘散沙，没有主线，越学越感觉纷繁杂乱。
当我有机缘接触黄元御前辈的学术体系后，慢慢的构建起了一气周流的理论框架，又把从前的那些支离破碎的知识统统放进这个框架内加以理解学习，随着这个理论框架的逐渐丰满，现在脑海中的中医是立体、鲜活、多维多层次的。一气周流是“道”，大到宇宙小到个体，都遵循着这个“道”，它是使中医“大一统”的理论，所以，我坚信这条路没走错。
上面是我在“理法”层面的收获，医生要看好病，“方药”层面也至关重要，它是看病的最终端，这一点得益于黄煌老师的“方证--药证”思维，提醒我们研习中医要紧扣临床，一切都要落实于临床，所以我现在学习医案，不再去看大段的解释，看完“舌脉症”资料后，直接看方药，从中找规律找知识点。
现在做医生的感受和之前的确不一样，尽管有好多病仍然效果不好，但是不再那么迷茫了，知道效果不好的原因：1 对一气周流理解的不够好； 2 方药没有紧扣住“舌脉症”，应该继续在这两个环节上用功。
我一直觉得中医应该越学越简洁，应该从最初的林林总总逐渐的由博返约，褪尽繁杂，看到它的本色，这一直是我追求的。
中医不是岁月熬出来的，只要我们掌握了正确的方法和路径，我们一样可以很年轻就很厉害。
我们不做穷于应付、糊涂的中医，要做一个明白的、潇洒的中医。
临证思考27：风药治疗黄斑水肿
读余国俊老师《视物变形半年》一案，病人诊断为“中浆”，眼底镜示：黄斑水肿。症状为视物模糊、变形，余老师用升阳益胃汤治愈。
思考：黄斑水肿，从局部的“象”上看，是一种“郁象”，是一气周流到这个地方的时候产生了障碍，留滞下来，“气行则水（血）行，气滞则水（血）停”，于是紧接着这个地方的津液、血液运行也受到影响，最终导致“气、血、水”蕴积于局部，从而形成了黄斑的水肿。由于“气、血、水”的阻挡，下焦肝肾精血无法顺利生发、展放、营养于目窍，于是出现了视物的模糊、变形。
治疗的关键是畅通左路，流通局部郁滞，方中用了羌活、独活、防风、柴胡、葛根、蔓荆子等风药展放气机；泽泻流通水湿；用药紧扣“气”和“水”，以化解局部郁滞，消除黄斑水肿。根据“气、血、水”的密切关系，我们也可以适当加入活血药。
以上是针对局部病象用药，解决左路生发的问题。同时，我们还要把它纳入一气周流的整体框架之中，看看右路“三腑”的降浊有无问题，因为升降相因，右路浊气如果能够很好的敛降，就可以从另外一个“点”用力，拉动一气的周流，帮助左路顺利升清。
进一步思考，我认为“窍道病，多实证，重疏通”，脑窍（头脑昏沉、嗜睡、健忘）、目窍（视力下降）、鼻窍（鼻窒）、耳窍（耳鸣、耳聋）、咽窍（慢性咽炎）等等窍道疾病，都有使用风药流通的机会。
临证思考28：咽源性咳嗽治疗心得体会
临床上遇到的咽源性咳嗽非常多见，主要表现为咽喉发痒，一痒即呛咳难止，非常顽固，这种咳嗽用抗生素无效，单纯止咳效果也难满意，中医认为是“风结咽窍”，治疗我常用余国俊老师推荐的喉科六味汤加味：荆芥10防风10桔梗10甘草10蝉衣10薄荷10乌梅15白芍10五味子10麻黄6细辛6炒杏仁10。
效果很好，经得起重复，很多病人一副就可见效，一般7---10副即可痊愈，个别体虚之人我用玉屏风善后收功，以增强上呼吸道对风寒邪气的抵抗力。
中医认为，“风”有内外之别，外风宜疏散；内风宜收敛，喉科六味汤偏于疏散，我加入乌梅、白芍、五味子，酸敛平息内风，散收合力，全面治“风”，效果不错。
肺气的运动方式是“宣发”+“肃降”，所以，本方的结构合乎肺的生理特征。另外，左路生发，右路敛降，升降回环，因此本方也符合一气周流之道。
另外，有的病人同时兼见内里“三腑”的壅滞，影响肺气的正常肃降，当合入通降右路之药，以畅通道路，就是说，我们始终要把一气周流的整体思维放在胸中。
临证思考29：从病例谈五更泻的治疗思路
冯某，男，60岁。主诉：腹痛、腹泻3年。
自诉每于凌晨5点左右感觉脐周疼痛，随即大便，便后痛减。大便偏稀，舌正，舌根苔黄厚腻、板滞，脉滑。脐周微压痛，肠鸣音活跃。
辨证：脾胃不和，肠腑积滞
处方：法半夏10陈皮10炙甘草10党参10炒白术10炮姜20（捣）木香15炒槟榔15白芍20羌活6防风6车前子15炒薏米20黄连10。 7副
服药后，腹痛好转，大便仍然偏稀，舌苔无变化，原方共服用40副，病情稳定，腹痛已极少出现，肠鸣音基本正常，但是舌根苔仍较厚，改散剂：黄连150木香150炒山楂150炒槟榔100，粉碎，一次10克，一日两次，继续消导肠腑积滞。同时配合服用附子理中丸。
体会：本病属于西医的肠易激综合征，病位涉及到“胃、肠、脾”，健脾、和胃是底法，始终贯穿于治疗全过程。肠腑之中有积滞和湿热（寒）滞留是本病的主要病机。为什么病人会在五更时出现腹痛呢？五更属于寅时（凌晨3--5点），此时正是阳气生发、展放、宣达之时，机体借其势来疏通肠腑，“腹痛、肠鸣”正是一气疏通积滞之象，腹泻是机体排泄腐浊之物的表现，此时肠腑暂得疏通，故泻后痛减，因此，治疗的主导思路是疏通而不是收涩，以恢复肠腑的正常传导功能为治疗目标。我们要读懂机体，要明白机体想要做什么，想得到怎样的帮助。
本案中用风药，有两层意思：1 借其流动性疏通积滞；2 打开太阳，引导肠腑之中过多的水湿偏渗于膀胱，减少肠壁渗出以解决大便稀溏。
临证思考30：亚健康案
崔某，男，34岁。
自诉头昏沉不爽数月，伴见周身困重，倦怠乏力，精神不振，嗜睡；舌稍红；舌苔白厚腻，嗜肉，脉滑，血脂高。曾服用六位地黄丸无效。
辨证：痰湿困滞中州，升降紊乱
处方：麻黄6制附片6细辛6黄连3法半夏15陈皮15云苓15甘草3竹茹12炒枳实6炒莱菔子12酒大黄4炒白术12. 7副
服药后自觉全身轻快，头昏好转，原方继服15副，自觉症状消失，嘱其多素食，多运动，节饮食，择期复查血脂。
体会：本案从一气周流的角度看是典型的清阳不升、浊阴不降的结构，所以，一方面用麻黄附子细辛汤振奋沉阳，生发、展放、宣达阳气，一方面用温胆汤变化祛除痰湿，通腑降浊。
针对亚健康病人的情绪低落、悒悒不乐；头昏不爽、健忘、恍惚、全身倦怠，我常用风药促进气的生发运动，效果不错。
临证思考31：急性胃肠炎案
A君，男，36岁。主诉：腹泻、腹痛一天。
病人为一农民工，自诉在工地食堂吃饭后，多人出现腹痛腹泻，他的情况尤其严重。
急性病容，形体胖壮。水样便，日7-8次，脐周阵发性疼痛，压痛（+），肠鸣音活跃；恶心，舌苔白厚腻，心下压痛（+），脉滑。
辩证：胃肠湿浊壅滞
处方：苍术20厚朴20陈皮20甘草3炒山楂30；羌活8泽泻20车前子30薏米20黄连10黄芩12马齿苋30。 3副
一副后腹泻腹痛大减，尽剂病愈。
体会：本案有一心得体会，就是治疗水样便，我常用风药羌活、独活、防风等，和淡渗利湿药配合，打开太阳，引导肠腑之中过多的水湿偏渗于膀胱，以减少肠壁渗出，可以迅速起效。
“无湿不作泻”，急慢性腹泻病位在肠腑，共有3个因素：1 肠腑积滞；2 肠腑寒湿壅滞；3 肠腑湿热壅滞。治疗腹泻要紧抓一个“湿”，偏寒的于上法加制附片、肉桂等；偏热的加黄连、黄芩等；以达到分消肠腑寒湿或湿热的目的，这是治疗腹泻的一个重要思路。
临证思考32：浅谈附子、细辛在胃肠病中的应用
胃腑之病的核心问题其实就是两个：
1 胃滞（就是胃的正常通降、排空、降浊功能出了问题，包括：A 湿浊的壅滞，表现为舌苔厚腻；B 胃气的郁滞，表现为胃胀、嗳气、返流、泛酸；C 胃腑血瘀，表现为顽固性的胃痛）。
2 胃寒（表现为胃脘部的喜暖畏寒）。
针对舌苔厚腻，特别是偏于水滑的寒湿之证，我常在重用二陈汤的同时加入小量制附片、细辛，一方面利用其温热之性促进寒湿的温化，一方面借其走窜之性加速厚腻舌苔的消退。
针对胃脘饱胀，于应证方中加制附片、细辛，借其走窜之性消除胃脘的壅滞之气，达到快速消胀作用。
顽固性胃痛必有顽固性淤滞，我常用四合汤加元胡、莪术，化瘀止痛，但这还不够，加入制附片、细辛，就像加入一个尖刀班，可以犀利的把瘀滞破散开，有利于后面的大队活血药迅速发挥作用；同时我再加入酒大黄，把这些瘀滞之物排出去，加入党参护一下脾气。这样，用药覆盖胃、肠、脾，有升有降，恢复中焦枢机的斡旋作用，而又以胃腑为重点目标，有主有次，效果不错。
附子、细辛还可以增加胃腑阳气，增加胃动力，从更高层面、更远期效果恢复胃腑的正常生理状态，因为，胃病的根本原因是“胃寒”。
二者还可以增加肠腑的温热性和动性，治疗顽固性便秘，本病之所以顽固，是因为病人久用寒凉泻下药，便秘已经从开始的“热秘”变成了“冷秘”，所以必须要给予肠管充足的阳气，它才能“动”起来，大黄附子细辛汤是我常用的思路。
临证思考33：乌梅丸治疗腹胀案
我的母亲形体消瘦，体质虚弱，常年怕冷，又思虑过多，肝气常郁。近日自觉小腹隆起、撑胀，黎明、下午时分加重，食后加重，喜暖、喜按；纳少，自利，日2-3次，遇冷则次数更多；舌微红，舌面湿润，脉弦细。
辩证：厥阴肝郁，太阴脾寒
处方：乌梅丸合理中汤化裁
乌梅20 当归12制附片6干姜6川椒6桂枝6细辛6乌药6炒枳壳6炙甘草15党参15炮姜20炒白术15. 五副
服药后腹胀渐减，大便日一次。微感牙痛，查舌边红，原方加黄连2克，又服3副，症状基本消除，予附子理中丸善后。
思考：本案实际上是由两个病机组合而成的，一方面，太阴脾家虚寒，脏寒生满病；一方面，肝气郁滞于小腹，所以，既用理中汤急温太阴；又裁取了乌梅丸中调达肝气的药组，以疏达局部壅滞之气。当归、乌梅，润养肝体，为肝气的正常生发、展放提供物质基础，同时乌梅本身就兼有生发肝气之功；制附片、干姜、川椒、桂枝、细辛，味辛主开，条畅气机，这些药组合起来，润肝体，畅肝用，构成调肝的基本结构，后世逍遥丸用“当归、白芍；柴胡、薄荷”，疏达肝郁，实际上二者处方的结构是一样的。
乌梅丸是疏肝妙方，本方由3部分组成：1 乌梅、当归；制附片、干姜、川椒、桂枝、细辛，疏肝解郁，展放气机； 2 黄连、黄柏，清胆除烦； 3 人参，健脾益气。如果舌苔厚腻，胃脘不适，可以加入平胃散，理气和胃；便秘者加酒大黄，通腑降浊。从而共同调节中焦枢机“肝、胆、胃（肠）、脾”，共同调节气机的升降出入运动。
乌梅丸“疏肝、清胆、健脾”，小柴胡汤“疏肝、清胆、和胃、健脾”，一个是厥阴病主方，一个是少阳病主方，两者交相辉映，互相补充，给我们无尽启迪。
临证思考34：治疗胃病心得
我当年进修的是中医消化，我的老师治疗胃病就两张方子，一张是香砂六君子加厚朴、炒枳壳（实）、焦三仙，名曰脾胃1号；一张是小陷胸汤，名曰脾胃2号。就这两张方子基本不动，可以应付很多的胃病，病人络绎不绝，其中，百分之九十是用的脾胃1号，可见，脾虚胃滞的证型最为多见。
肝胆属木，脾胃（肠）属土，木土之间密切相关，所以胃病向左涉及肝胆，向右涉及脾，向下涉及肠腑。中医有言：“肝为起病之源，胃为传病之所”、“邪在胆，逆在胃”、“阳明之为病，胃家实是也”、“肝随脾升，胆随胃（肠）降”、“脾升胃降，中土斡旋”，我们把这些信息整合起来，就会发现胃病的病位涉及到“肝、胆、胃、肠、脾”。
香砂六君子汤用四君子汤健脾益气，半夏、陈皮、木香、砂仁、厚朴、炒枳实，和胃降浊，这个组方结构可以覆盖大部分的证型。考虑到木气对中土的宣达作用，我常常加入柴胡10-20，疏达木气；如果兼见舌红、咽红、口干、口苦，说明伴见胆腑郁热，加黄连4黄芩10；便秘的加酒大黄通腑降浊；脾家虚寒明显的加干姜，实际上这里面已经包含了半夏泻心汤，记得有一位中医老前辈曾经说过：“只要擅用半夏泻心汤，就可以对付一多半的胃肠病”，确是经验之谈。
临证思考35：认识中医之“火”
现在临床主诉“上火”的病人非常多，好多病人常年服用清火药，却仍然是此起彼伏，“火情”不断，究竟应该怎么认识这个问题呢？
中医有一句很有名的话叫“气有余便是火”，“气”是什么？“气”是含有热量的精微物质，正常情况下一气周流的好，无所滞碍，并不会产生“火”，一旦各种原因导致一气壅滞，就会郁而化火，中医还有一句话：“痞坚之处必有伏阳”，就是说，一旦身体某个地方产生郁滞了，局部“气”的密度就会增加，于是“热"便产生了，所以，“火热”只是一个表象，背后是郁结。
我们看看《伤寒论》中关于除烦方子的结构：
1 栀子豉汤，治疗“反复颠倒，心中懊恼”，在用栀子清热除烦的同时加淡豆豉展放气机。
2 栀子厚朴汤，治疗“心烦、腹满，卧起不安”，在用栀子清热除烦的同时加用厚朴、枳实通畅腑气。
3柴胡加龙骨牡蛎汤，治疗“胸满；烦、惊，谵语、小便不利；一身尽重，不可转侧”，在用黄芩清胆除烦的同时加用柴胡、大黄，调整气机的升降运动。
4小柴胡汤治疗“心烦、喜呕”，在用黄芩清胆除烦的同时，加柴胡疏肝；半夏、生姜和胃，人参、大枣、炙甘草健脾，一方面疏肝理气，一方面斡旋中焦气机的升降。
5大青龙汤治疗“不汗出而烦躁”，在用生石膏清热除烦的同时，用麻黄汤开表散寒，疏通表窍。
再看黄师的“除烦汤”，在用黄芩、连翘、栀子清热除烦的同时，加用半夏厚朴汤顺降胃腑之气。
我又想到了杨栗山前辈的“升降散”，当初对这张方很难理解，言其治疗瘟疫，可是并没有什么清热解毒药，实际上本方是调达气机非常好的一张良方，是践行“火郁发之”的典范，赵绍琴老师很善于用本方变化治疗内伤杂病，可谓“神仙手眼”。本方用蝉衣、僵蚕、片姜黄等风药外展气机；用大黄内畅肠腑，郁滞的气机于是得以流动，郁结之火自然烟消云散，想到这里，我又一次体会到了“方以载道”。
所以，当我们看到“火象”时，第一反应不是去对抗它、消灭它，而是要迅速为它找出路，因势利导的治疗。因为，“阳气”是我们的生命之源，呵护还来不及，又怎么会多余呢？
我在临床治疗“上火”，就是这个思路，视其郁滞原因的不同，选用相应药物，总以流转气机为主，适当伍以清热药，效果很好。
临证思考36：解读柴胡桂枝干姜汤
学习黄仕沛老师运用地黄剂经验的体会 地黄非重用不足以为功
《神农本草经》谓干地黄“治折跌绝筋，伤中逐血脉，填骨髓，长肌肉，……除寒热、积聚，除痹。”
《伤寒杂病论》中使用地黄的方剂有10首，分别是：胶艾汤、当归建中汤、黄土汤、炙甘草汤、薯蓣丸、三物黄芩汤、百合地黄汤、防己地黄汤、肾气丸、大黄庶虫丸。
10首方中地黄用量最大的是防己地黄汤，用生地黄二斤，其次是炙甘草汤用生地黄一斤。百合地黄汤则用生地黄汁一升。大黄庶虫丸用干地黄十两，肾气丸用干地黄八两，当归建中汤的加减法中，若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，胶艾汤、三物黄芩汤用干地黄四两，黄土汤用地黄三两，薯蓣丸用干地黄十分，用量皆相当大。
地黄在配伍上有广泛的亲和力，如与养血、活血、益气、温阳、清热、养阴、利水均可配伍。
从地黄的使用指征来看，地黄用于皮肤干燥枯槁，大便干结，口干舌干，唇干裂，舌瘦苔少，或唇红舌红，脉细数、结代。后世温病验齿，叶天士“看舌之后，亦须验齿”，所以地黄的药证当是唇舌干燥，牙齿枯槁。但无论用于何证，配伍何药，地黄都必须重用，非重用不足以为功。黄师用地黄常用30-90克，最大用至180克。
黄仕沛老师临床上善用地黄，他认为，综合来看，地黄之用在于滋阴养血，具体效能主要包括：1.润燥，2.制燥，3.定躁，4.安神、5.定悸。除此之外，地黄还可以止血、清热，本文不一一尽述。
一、地黄剂的主要功效
1 润燥
1.1用于治疗皮肤科疾病
《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此乃阳明久虚，津液不足，汗源不充，故法多汗反无汗，而皮肤干燥瘙痒。如荨麻疹、带状疱疹、神经性皮炎等，特别是老年性皮肤干燥症，考虑为阳明久虚，津液不足，潮红，脱屑比较明显者，黄师常用大剂量生地，最大用至90g。
黄师曾治一过敏性皮炎患者，全身片状皮疹，干红，瘙痒明显，以甘草泻心汤加麻黄、生地、石膏治疗，处方：
麻黄十二克（先）川连六克 黄芩十五克 法夏二十四克
干姜六克 大枣十五克 甘草三十克 党参三十克
石膏九十克 生地三十克
十剂后症状明显好转。
黄师曾述，当年黄继祖师公，曾治一妇人，身痒久不愈，几欲自尽，嘱予生地煲瘦肉，服之越旬而愈。
我亦曾治一糖尿病周围神经病变患者，全身皮肤干燥、潮红，瘙痒难忍，满布搔抓的痕迹，抓痕处有渗血、谌液。发病已接近1年，时好时坏，本次加重接近1月，反复使用过多种抗过敏药物，甚至使用过激素，效果不佳。予百合地黄汤合麦门冬汤加减，处方：
百合三十克 生地三十克 麦冬六十克 法夏二十四克
大枣十五克 甘草十克 党参三十克
并与生地三十克、甘草三十克煎水外洗，治疗十余天后皮肤干燥、瘙痒症状较前明显缓解。
1.2用于治疗阴枯液竭的患者
黄仕沛老师认为欲养真阴非重用生地、麦冬不足以为功。
仲景的炙甘草汤、薯蓣丸，甚至大黄庶虫丸中使用生地，都是因为它能滋阴养血，改善阴液枯竭的症状。
炙甘草汤又名复脉汤，《金匮要略﹒肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》附《外台秘要》“肺痿涎唾多，心中温温液液者”。现代很多医生都用炙甘草汤改善肿瘤患者的恶液质状态。黄师曾以炙甘草汤治疗肺癌术后及冠心病支架植入术后阴液枯竭的患者，疗效显著。
薯蓣丸和大黄庶虫丸都出自《金匮要略﹒血痹虚劳脉证并治》。“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”此方自然是补虚之剂。“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”大黄庶虫丸是《金匮要略》治疗干血痨的方剂，治疗瘀血内结日久，伴有明显的阴液枯竭。与治疗妇人产后腹痛的下瘀血汤比较，本方重用地黄，并加用其他一些活血破瘀药物，这便足见仲景组方的用意。《千金要方》有治月水不通，脐下坚，大如盘。发热往来，下利羸瘦，方用生地黄三十斤，取汁，内干漆，为末一斤，微火煎，令为丸，每服酒下如梧丸大三丸。此方也是化在瘀的同时，重用大量生地治疗阴枯液竭。八十年代初，黄师就以大黄庶虫丸治愈一例疑为席汉氏综合征的消瘦、肌肤甲错、腹胀、闭经患者，取得了很好的效果。
黄师曾治一鼻咽癌放化疗术后中年男性，2011年6月初确诊，6月中旬接受化疗，约两周前化疗完成。8月22日开始接受放射治疗，现仍进行中。9月初逐渐出现口腔溃疡，咽喉干痛，饮食难进，胃脘胀满，呕吐。曾用西药治疗，效果不显。9月27日经友人介绍请黄仕沛老师诊治。刻诊患者咽痛、咽干、口干，口腔双侧颊侧溃疡，舌面溃疡，吞咽障碍，饮食难进，胃脘胀满，时有呕吐，唇舌红色如染，舌干瘦，无苔。不寐而烦。
黄师拟黄连阿胶鸡子黄汤合麦门冬汤加生地。
处方：黄莲6克、黄芩15克、白芍15克、大枣5克、党参30克、法夏60克、麦冬30克、生地90克、甘草30克、阿胶15克（烊化，兑）、鸡蛋黄一枚（药成放之搅拌）。七剂。
10月4日再诊，诸证悉除；唇舌红已退，如常色，口腔及舌痛溃疡己愈，唯余咽仍有少痛，能进食粥、面条。除10月3日一点醒来，个多小时后才再入睡，几天来睡得很好。
2 制燥
地黄在经方的配伍中还有制燥的作用。如炙甘草汤三分阳药，七分阴药，此方中地黄还有制桂枝温燥的作用。如防己地黄汤，生地二斤配伍防己、防风、桂枝等辛温的药物也是此意。《千金》、《外台》亦有多方是使用地黄制燥的。后世方如大秦艽汤用地黄也是此理。
黄师用温燥药物时也常用生地制燥，如曾治一例脑梗塞恢复期患者，左侧肢体乏力，言语欠清，但舌红少苔，大便干结，便予续命汤加生地90克，治疗后舌红、便秘症状好转，肢体活动功能也较前改善。
3定躁
躁者，躁动不安，定躁即定躁熄风，风指的就是后世的所谓“内风”， 所以这里所谓定躁就如同后世医家的育阴熄风。此时生地更应用大量，一般90-120克。
防己地黄汤出自《金匮要略﹒中风历节病脉证并治》“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”黄仕沛老师认为，仲景的防己地黄汤重用生地二斤，滋阴养血，治疗以阴虚阳亢为主的中风，开后世育阴熄风的先河。
叶天士喜用生地育阴，《临证指南医案﹒肝风门》的三十二个医案中，用地黄的有二十多案，可见地黄的重要。吴鞠通的复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠及张锡纯的建瓴汤皆用地黄。
黄师曾以防己地黄汤治疗两例脑梗塞后出现不自主运动的患者，一例双手舞动不止，型似兰花，一例嘴巴不自主抖动，皆用生地九十克，治疗后症状缓解，未见再次发作。
杨森荣师兄的伯父因慢性阻塞性肺病住院，除气促、咳痰以外，还出现双上肢不自主颤动，师兄以防己地黄汤，生地120克治疗，数剂后双上肢颤动停止。
叶天士有：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。黄师还认为后世提出的平肝熄风，育阴潜阳之法，实蕴含于风引、侯氏黑散、防己地黄汤三方之中。候氏黑散的菊花清肝热，皂矾除痰；风引汤介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤以地黄养阴血。临床上三方应互联使用。黄师曾治一脑梗塞急性期的老年男性，左侧上下肢不自主舞动不休，以防己地黄汤育阴合金石介类潜阳，生地最大用至一百二十克，十余剂后不自主运动得以控制，现行动如常。
4 安神
仲景用地黄的方剂十首，其中用生地黄的方剂包括炙甘草汤、防己地黄汤、百合地黄汤共有三首，这三个方证皆有“神”的症状，如防己地黄汤“如狂状，妄行，独语不休”，百合地黄汤所治百合病“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不闻食臭时”的“神识之疾”。 此时生地也应用90-120克。
黄师近期治疗一老年女性患者，近期常有幻听，似觉常常听见隔壁的敲击声，问其子女均未听见，故心烦意乱，心中怵惕不安，夜间常不能入睡。黄师先以柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，一周后患者心悸症状明显缓解。但仍有明显幻觉，难以入睡，遂改予防己地黄汤加减，处方：
防己二十四克 生地九十克 桂枝二十克 防风十五克
甘草十克 生龙牡各三十克
两周后幻听减少，地黄逐渐加量至一百五十克，继续服用治疗。
5定悸
《伤寒论》第178条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，炙甘草汤重用生地一斤，是治疗心悸的千古名方。
曹颖甫用本方深有体会，他说：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。此仲景先师之法，不可更变也。”可谓一语中的。仲景治悸有多方，但脉结代而又心动悸者，此无可替代之方也。《经方实验录》中共载有三案，如唐君案：“素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。大锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸，脉结代又发，师与炙甘草汤，服至三五剂，心悸愈，结代渐稀……。”深感粤沪两位经方大家，解读《伤寒论》虽各有见地，然审证用药则一也。
当然对于治疗心悸，桂枝是最关键的，但后世解释炙甘草汤多认为生地黄有此功效。黄师以炙甘草汤治疗心律失常包括频发室性、预激综合征等多例，每次皆能起效。
二、地黄剂的煎煮法
仲景凡地黄剂均与酒同用，几成定例。
历代注家多从酒之性去诠释；如“酒可通经”，柯韵伯则曰：“清酒引之上行。”但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，也无须引药上行。防己地黄汤是以酒渍防己等四味一宿，绞取汁，再与地黄汁和合。尤在泾释：“酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪。”可见注家常落臆解俗套，恐非仲景原意也。试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释地黄剂用酒同煎是起“溶媒”作用，有利于地黄等有效成份析出，应为仲师本意也。
黄师于大剂量生地的地黄剂，如炙甘草汤、防己地黄汤等也常与酒同煎。汉代未有蒸馏酒，故不应是高粱酒之类，应是黄酒，如花雕酒之类。但如果如炙甘草汤以“清酒七升，水八升”同煎则酒费不菲也。我们往往是以水七、八碗煎至三碗左右，放花雕酒半支或一支。再煎成一碗。感觉放酒效果较好。
三、生地固可凉血，但并非虚人不能用
世人一般认为，熟地补血，生地败血，所以一般滋养补虚用熟地，凉血则用生地。其实并非如此。
首先，汉时并无熟地，但仲景用地黄总体是用来治虚的。
其次，熟地补血，生地败血，此说可能来自叶天士的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地……”。但叶天士又有“舌淡红无色者，或干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药” 之说。由此可见，叶氏认为重用一斤生地的炙甘草汤并不是寒凉药，而是改善胃津损伤的补虚药，那么叶氏同样也将生地用作补虚。
再次，吴鞠通用生地皆是“非重用，不为功”。细看《温病条辨》中的各方，“阳明温病，无上焦症，数日不大便，当下之；若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。”又如“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”；“下后无汗，脉不浮数，清燥汤主之”；“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之”；此外还有新加黄龙汤、增液承气汤。上述各方中用生地都是为了滋阴养血。
由此可见，生地固可凉血，但并不是说虚人就不能用。