药问药答|为什么肾功能不全者禁用二甲双胍？
二甲双胍是2型糖尿病的一线治疗药物。可以增加无氧状态下的葡萄糖酵解，抑制肠道内葡萄糖的吸收，增加葡萄糖的外周利用，减少肝糖原的输出，改善胰岛素抵抗。在临床试验中，可以使糖化血红蛋白（HbA1c）下降1%~2%，而且在单独使用时不会导致低血糖。
二甲双胍具有良好的降糖作用，除降糖之外，还有减轻体重、抗癌等其他潜在益处，而且价格低廉，安全性良好，所以在诸多的糖尿病防治指南中都指出，只要没有禁忌证，二甲双胍应该一直保留在2型糖尿病人的治疗方案中，作为全病程用药。
二甲双胍不在肝脏内代谢，也不会在肝脏内蓄积，对肝功能没有影响。但二甲双胍会增加乳酸生成，肝功能异常者乳酸代谢缓慢，可能会增加乳酸蓄积中毒的风险，所以转氨酶（ALT、AST）超过正常值3倍者禁用二甲双胍。
二甲双胍原形通过尿液排泄，但不会对肾脏产生伤害，也不会影响肾功能。但肾脏功能减退者（男性血清肌酐超过132.6 μmol/L，女性血清肌酐超过123.8 μmol/L），可能会造成二甲双胍蓄积中毒，引起乳酸性酸中毒，所以肾功能减退者要禁用。
在临床研究中，证实了二甲双胍对肾脏具有一定的保护作用，但具体机制没有明确。可能是通过降低血糖有效保护肾细胞免受高血糖引起的损伤，并且通过激活肾细胞中具有调节多器官和组织中控制合成和分解代谢作用的AMP活化蛋白激酶（AMPK），降低肾脏细胞内质网应激、抗氧化应激以及减轻肾脏的脂毒性等来保护肾脏功能。
糖尿病会导致肾功能不全，包括急性肾损伤（AKI）与慢性肾脏疾病（CKD）。既往多项研究表明，应用二甲双胍可以降低CKD患者的死亡率。在2021年一项研究中，2型糖尿病合并AKI的患者在应用二甲双胍之后，缩短了住院时间，且死亡率也大幅下降。
研究者认为，二甲双胍可能会降低2型糖尿病患者的肾脏疾病死亡风险，其机制可能与二甲双胍通过改善线粒体功能、下调促炎细胞减少了炎症有关；实验室测试二甲双胍对多种病原体有效，可能在抗菌治疗中发挥潜在作用；可能影响肠道微生物菌群，使患者受益。
总结一下，二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药，无论是单用或是与其他药物联用，都是安全有效的。并且在应用过程中，不会对肝肾产生损伤。