全清醒局麻下行踝关节内固定术，你get了吗？

踝关节骨折切开复位内固定术(ORIF)是临床上广泛用于治疗踝关节骨折的方法，传统上是在全身麻醉下进行的。相较于传统的全麻，区域麻醉，可以节省成本和减少麻醉医生的工作量，并且为心肺储备有限的患者提供了一个很好的选择，并发症发生率也较低。

在大多数踝关节固定术中，止血带应用于膝盖以上，以提供相对清晰的手术野，但长时间的止血带可能会导致神经失用、伤口愈合问题，并增加术后疼痛。全清醒局麻下无止血带技术（wide awake local anesthesia with no tourniquet，WALANT），可以定义为在不使用止血带的情况下在局部麻醉(利多卡因加肾上腺素)下进行的手术。这项技术提供了出色的术后疼痛控制，并减轻了使用止血带的需要。

随着WALANT技术成功地应用于手部手术，这项研究旨在评估WALANT下ORIF治疗踝部骨折的临床结果。

方法

这项研究从2016年10月到2018年9月连续招募了58名患者。术中，我们使用视觉模拟评分(VAS)记录患者报告的最大疼痛，以及手术时间(分钟)和出血量(毫升)。术后，我们记录骨折愈合的时间，并使用美国矫形外科足踝协会(AOFAS)踝-后足量表评估1年后的结果。

操作流程

通过骨折部位向骨折血肿内注射3-5mL 1%普通利多卡因，以便急诊科进行闭合操作和复位，随后应用石膏夹板固定(图1-A)。获得复位后X线片。

图1A

在骨折脱位的情况下进行复位后行CT扫描，以排除关节内骨折碎片的存在，并用于术前计划。

手术的时机取决于软组织的状况。在轻微肿胀的情况下，手术在最初损伤后24小时内进行；否则，开始休息和抬高，直到水肿消退。伤后至手术时间为3~7天，平均5天。在此期间，每隔6小时交替输注酮咯酸和扑热息痛。此外，在手术前30分钟静脉注射一定剂量的头孢呋辛。

注射液由0.9%生理盐水30mL、2%利多卡因30mL与肾上腺素1：10万按1：1比例注射，最大安全剂量为7 mg/kg/mL。大约5mL的溶液通过25-G针在每个切口部位的皮下组织中注射，在计划切口的近端和远端各1厘米(图1-B和1-C)。注射后，稍作等待，以便局部血管收缩提供止血，并使麻醉剂生效，患者报告没有疼痛为起效(VAS为0)。等待的平均时间为20分钟(范围为15至24分钟)。用钳夹紧皮肤，轻轻推拿骨折部位，测试局部麻醉深度。按照这些步骤，进行了ORIF(图1-D)。

图1B

 

图1C

 

图1D（图片已作去色处理）

如果需要，在钻孔和螺钉插入之前，在骨膜中注入额外的10mL麻醉液(图1-E和1-F)。我们尽量保留骨膜。所有嵌顿的关节内碎片均被取出，并评估关节的一致性。如果需要放置下胫腓联合螺钉，在进行术中动态透视确定的应力测试后，在腓骨前侧再注射5~10mL麻醉液。

图1E

 

图1F

在整个手术过程中，每10分钟监测一次生命体征和VAS疼痛。如果患者感到疼痛，在疼痛部位再注射5mL的溶液，手术暂停30秒。所有手术的出血量都是通过称量浸血的海绵来记录的。

手术过程中，医生与患者进行口头交流，指导踝关节背屈和足底屈曲检查活动范围，并根据VAS评分记录手术过程中最高疼痛程度。所有病例均使用术中C臂透视检查以验证植入物的位置和骨折复位的质量(图1-G)。

图1G

结果

58例中男性39例(67%)，女性19例(33%)，平均年龄(46.79±8.54)岁。平均手术时间79.72±10.19min，术中失血量27.59±4.38mL。平均每个骨折麻醉液的用量为(37.81±2.8mL)mL，其中24例需加注。骨折愈合的平均时间为16.21±3.52周（图2）。术中VAS疼痛评分3分1例，2例2分，平均1.24±0.43分(0~3分)。AOFAS踝后足评分平均(86.38±5.72)分。52例患者无并发症，3例骨折不愈合，2例手术部位感染，1例糖尿病患者发生骨髓炎。术后90天内无一例发生静脉血栓栓塞，术后1年无一例出现复杂的局部疼痛综合征。

讨论

近年来，WALANT技术越来越多地被用于手外科手术，大量研究证明，WALANT入路是安全、经济的，尤其适用于不适合全身麻醉或区域麻醉的患者。Li等学者采用WALANT技术固定踝关节骨折17例，WALANT简化了手术准备，为踝部骨折的治疗提供了一种安全可靠的入路。WALANT技术的优点是简单，不需要标准的监测设备。因此，WALANT技术具有成本效益，很可能是发展中国家使用的一种资源友好型方法。

当使用WALANT技术时，由于没有使用止血带，所以担心术中失血。在一项桡骨远端骨折的WALANT固定的研究中，报告的平均失血量为18.9毫升。相反，随着手术时间的延长和止血带的使用，非WALANT技术可能会导致术后疼痛增加和潜在神经失用，以及深静脉血栓栓塞、伤口感染和住院时间增加。

WALANT技术在踝关节ORIF中的另一个优点是患者警觉，使外科医生能够评估在主动活动下骨折固定的稳定性。此外，外科医生可以在术中处理植入物的撞击问题。

结论

WALANT技术对于那些在医学上不适合传统麻醉的患者来说都是一个安全和合适的选择，并且只需要最少的工作人员和资源。此外，WALANT技术的使用可以在手术过程中通过沟通建立医患之间的融洽关系，并允许外科医生评估骨折固定和潜在的植入物撞击。

图2

本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。