读经方、写经方、用经方
经方为群方之首、之冠。近贤岳美中说，非经方不能治大病。笔者幼承庭训， 受父辈熏陶， 师长教诲， 对经方情有独钟。从医执教50多年， 本着“ 读伤寒、写伤寒、用伤寒 ”的治学之道， 几十年在伤寒园地里耕耘， 有苦涩， 有甘甜， 现就粗浅体会， 见诸笔端， 以飨读者。
一、辨析病机
临床运用经方， 首先必须 “ 谨守病机， 各司其属 ” ，“ 有者求之， 无者求之 ” ，以动态的恒动观辨析病机。临床上碰到一例类风湿的女患者，初则以桂枝芍药知母汤加川乌、草乌等，疗效不错， 晨僵消失， 疼痛缓解。但经服药三个多月，两手腕、两脚踝关节却漫肿不消， 影响功能活动。有一次，患者诉背部怕冷，痰多， 白带多， 据此， 改为苓桂术甘汤合二陈、防己黄芪汤加味，服药一周，病者背冷等症状明显改善， 手足漫肿有所缓和， 继服前药三个月， 漫肿全消， 步履正常， 怕冷， 痰多等症状均消，可称临床痊愈。
本案两易其方， 所据者病机也。前者用桂枝芍药知母汤加味，祛风湿痹阻， 取得应有的疗效;后者苓桂术甘汤合二陈防己黄芪汤， 从中焦饮邪入手， 其效更显。如果执定类风湿的病机就是风湿热痹，经用桂枝芍药知母汤， 虽取近效， 但病无进展。这势必要推究病机的变化， 动态地观察疾病， 无疑会提高临床疗效。
再以方为例， 桂枝汤能治许多不同的病症，如虚人感冒，夏日腹泻， 鼻塞流涕， 自汗盗汗， 颈项强痛， 风湿身痛等， 但病机都是营卫不和， 肺气不足， 脾胃失衡等， 所以都可用桂枝汤调理，异病同治。换言之， 桂枝汤是调和营卫之方，因而无论用在什么病， 只要营卫不和者皆能取效， 这就是辨析病机的重要性和必要性， 绝不可以病对方， 方药对应的方法来用经方，把活生生的经方按几个适应症， 分几个症型， 那是用不好经方的。
二、抓住主证
主证就是主要证候。伤寒六经各有主证，细化分析，各经之下每病有主证， 每方有主证。比如桂枝汤发热恶风汗出即为主证， 桂枝甘草汤心动悸是主证， 芍药甘草汤脚挛急是主证，只要主证明确， 选方准确， 疗效就明显。然而主证是可以统辖不同病的， 如五苓散证，其主证是小便利与不利， 临床上尿少、尿多、遗尿、， 尿崩症都可以以五苓散治疗。曾治一例寇姓男孩， 以五苓散研粉末冲服， 已愈五年多，能正常读小学， 发育良好， 智力聪颖。患孩中途用过补肾药无效， 所以采用 “ 化气利水 ” 之五苓散取效。
小儿遗尿， 亦属难治症，患者每晚必遗， 春夏秋冬， 无一例外， 虽补脾补肺、补肾固涩均无功。而用五苓散加温通心阳药以化气利水， 有的患孩当天见效， 且不反复，一方而终。
前列腺肥大患者， 尿意频数，尿多至每晚七、八次， 小腹坠胀， 舌淡苔白， 脉缓者， 用五苓散缓解症状极快， 或配合金匮肾气丸，近期疗效十分理想。
此外， 烦渴饮水， 无燥热， 亦无尿糖， 属气化不利之口渴，五苓散是不可替代之方。多汗证，因其水饮之邪， 而致汗出涔涔， 用五苓散或合苓桂术甘汤， 证药合机，疗效是可靠的。
这里所例举的主证是辨证的主要焦点， 是遣方用药的主要依据， 既要在一群症状中抓住主证，又要把主证的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以在抓住主证的同时， 必须参合佐证，以期较全面的掌握主证，为立法选方提供准确的临床依据。小结胸证的主证是心下按之痛，非常明确。然而，如其胃逆反酸， 腹胀气滞， 舌苔薄白， 则可用四逆散合良附丸。如其痰热互结， 舌苔黄白相兼， 或痰色黄白相兼，则应用四逆散合小结胸汤。此举可谓是通过疏泄肝胆来治疗胃脘痛的良策。
三、深究方规
伤寒方组方非常严密， 又非常灵活， 可谓严而不死， 活而不乱。什么是“方规 ” ? 方规就是方剂自身组合的规律。经方如此，时方亦然。一般来说， 处方中的君臣佐使可以明其组方规律， 但并不能揭示方规的内涵。伤寒方的方规，是以病机为基础，有它特定的规律:一是药物的性能， 一是药物的主治功用， 两者必然是一致的。如小柴胡汤的组合， 柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药， 全方共奏疏肝理脾、调和营卫之功， 是治肝胆脾胃不和， 营卫失调之代表方，为后世和解剂奠定了基础。其组方规律， 一目了然。
要掌握方规指导临床运用， 务必对每一个方的方规与症状、病机的内在联系，严加剖析，才能用好用活。比如， 当归四逆汤即桂枝汤加当归、细辛、通草，变桂枝汤调和营卫为温通血脉， 治寒凝血滞之方。诸如痛经、席汉氏综合征、脉管炎等， 均可取效。笔者曾治一室女痛经， 自发育至19 岁，每次经行必痛。前医以逍遥散、桃红四物汤、胶艾四物汤、温经汤等经治多年无效。就诊时，临经腹痛， 全身虚寒， 卧床蜷缩， 面色青苍， 脉细欲绝。诊为寒凝血滞， 肝经虚寒， 以当归15g ， 白芍20g ， 桂枝10g ，细辛3g ， 炙甘草5g ， 通草6g ， 生姜3 片，大枣3 枚。药后疼痛立即缓解， 一剂后痛止。以后每月经临之时即服上药3 剂～5 剂， 经4月治疗痊愈。
深究方规， 目的是发展经方的运用。因而在临证中去认识和发现经方的奥秘， 从而去完善经方的方规，是医者积累经验的有效途径。比如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚， 水邪泛滥。临床上肾炎水肿，心源性水肿， 脾虚水肿， 甲状腺机能低下等， 以及原因不明水肿均可以本方调治。但水肿消退后， 气虚疲惫，精神不振等难以恢复。几经摸索， 在原方中重用党参、黄芪， 可以弥补其没有补气药之不足。这样，整个方规则是益气温阳利水， 较之原方单纯温阳利水有显著不同。再如半夏泻心汤，辛开苦降， 调和寒热， 主治心下痞硬满闷之痞满证。从病机上看，痞满是因为脾胃湿热阻滞， 气机不畅。但方中缺少行气药，如能在原方中加枳壳、厚朴、木香之类行气药，则使辛开苦降、调和寒热、行气消痞有机融为一体，依证候， 依病机， 依治法都是合拍的， 临床疗效可资证明。
四、经方化裁
经方化裁应本着师其法、不泥古的精神， 进行必要的化裁， 才能运用自如。对经方能不能加减，历来都有争议， 有人认为经方是不能变易的， 即使是药量也不能改变， 视为 “金科玉律 ” ，倘若加减化裁， 就是 “ 离经叛道 ” 。另一部分医家则与之相反， 认为经方应随证加减化裁， 证有变方亦变，并认为仲景制方就是随证而设， 随机应变。如桂枝汤在论中化裁出20多个方， 可见其灵活性于一斑。笔者认为， 前者视经方的严谨， 不能越雷池， 执定经方不能加减， 似有泥古不化之嫌， 所以从实际出发，因病因人而异， 延伸经方的运用， 是活用经方的典范。所以， 经方应当化裁， 据症状而加减，是扩大经方运用的有效之策。兹举例于后。
1 、经方本身的化裁
例一， 桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方。随病机的变化，如寒邪外束， 经气不舒， 项背强汗出恶风， 用桂枝汤加葛根，治颈椎增生。用治肩周炎时， 桂枝汤加生黄芪、姜黄、防风、秦艽之类，能改善症状， 取得近期疗效。若虚喘病人，肺气不足， 以桂枝汤加厚朴、杏仁， 独擅其功。如风湿相搏，身体疼痛， 或发汗过多， 表虚自汗，桂枝汤加附子，亦有用处。桂枝麻黄各半汤， 临床用治荨麻疹及皮肤瘙痒症均获效。如发汗后，心动悸， 用桂枝甘草汤合栝楼薤白汤共奏温通心阳之功。又如发汗后身疼痛的桂枝新加汤，太阳病下后大实痛的桂枝加大黄汤等，都是桂枝汤的运用扩展到许多杂病范围。再如以桂枝汤为基础演变的小建中汤、当归四逆汤等，虽方名改变， 但桂枝汤的原意并未改变， 而其功用主治则有别于桂枝汤。可见仲景用方的随意性， 是十分灵活的。
例二， 伤寒论的小柴胡汤，用途广变化多，如大柴胡汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝各半汤、柴胡加芒硝汤、四逆散等，这些方都是以小柴胡汤化裁而成。笔者在实践中还探索到以小柴胡汤为基础，化裁运用的有柴胡陷胸汤、柴胡泻心汤、柴胡五苓散、柴胡白虎汤、柴胡龙牡合甘麦大枣汤、柴胡合酸枣仁汤、四逆散合朴姜夏草参汤、四逆散合小承气汤等，都是临床常用的小柴胡汤变易方。如此将桂枝汤与小柴胡汤权宜化裁，在辨证的前提下， 方随证变， 在理论上和临床上都是十分中肯的。由此可见， 经方化裁， 足知仲景用心良苦。
2、经方与时方合并化裁
①桂枝汤合玉屏风散，治营卫不和的表虚证， 变桂枝汤调和营卫为补气疏风、调和营卫；桂枝汤合补中益气汤， 补益肺气、调和营卫。两者均可治虚人外感，是伤寒汗法的重要补充。前者营卫不和， 气虚夹风；后者营卫不和， 肺气不足， 二者有气虚孰轻孰重之分，都是治体虚感冒的良方。
②桂枝汤合二陈汤，治表虚兼有湿痰， 以桂枝汤调和营卫， 以二陈汤理气化痰， 与桂枝加朴杏汤有异曲同工之妙， 一者以喘为主，一者以痰为主。
③桂枝甘草汤加党参、黄芪， 即参桂保元汤。治心动悸，气虚胸闷， 亦可合栝楼薤白半夏汤， 是治心动悸、胸痹之常用方。
④芍药甘草汤合四妙散，治风湿热痹， 腰以下肢体疼痛。芍药甘草汤合 “ 四 金 ” 汤， 一则缓急止痛， 一则消石排石， 治尿路结石有预期之功效，且无副作用。
⑤四逆散合良附丸，是胃脘痛之首选方， 四逆疏肝理脾， 良附散寒止痛， 对胃溃疡， 十二指肠溃疡， 浅表性胃炎都有较好的疗效，这是中医胃病治肝的范例。四逆散合小承气汤加川楝子、郁金治急、慢性胰腺炎疗效显著。
⑥柴胡二陈汤，即小柴胡汤合二陈汤， 是治感受风寒， 咳喘痰多之症， 亦可加干姜、细辛、五味子温化水饮。柴胡平胃散即小柴胡汤合平胃散，凡外有表寒， 内有脾湿， 腹泻便溏， 所谓 “ 空调病 ” ， 可权宜用之。柴胡温胆汤， 即小柴胡汤合温胆汤，对表里不和， 肝胆不和， 胆胃湿热， 痰热互结等疾病， 皆可用之。此方适应病种甚多，以此加减， 颇具疗效。还有柴胡胃苓汤，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用， 对湿热黄疸用之颇效， 是急性黄疸型肝炎的最佳选择。
⑦柴胡四物汤，即小柴胡汤合四物汤。伤寒论有经水适来与经水适断用小柴胡汤， 治妇女经期感冒， 用小柴胡汤调治有效。但据月经动血的病机，无疑应当凉血或养血， 故加入四物汤， 热证者加知母、丹皮， 是符合临床实际的。
总之，用好经方必须掌握上述的关键问题，深读《伤寒论》，对书中纲领性条文， 辨病机、辨主证、鉴别诊断等条文， 从正面从反面深入琢磨， 在学中用， 在用中学，临床上坚持多用经方，多下一番功夫， 成为新一代仲景传人是可望而又可及的。