小陷胸汤医案——妊娠恶阻，卒厥，浮汁瘀积，胸膜炎

４６妊娠恶阻

一孕妇，先患恶阻，呕吐痰沫，经某医注射黄体酮等，呕稍减。一日因感冒夹食滞，发热，咳嗽，胸闷，心下疼，欲呕不吐，懊恼不安，通宵不眠。予诊之，心下有压痛，脉浮滑，舌白腻。以三物小陷胸汤，二剂而安。继以小半夏加茯苓汤数剂，恶阻泛恶等悉痊。（《叶糯泉医案》）《经方研习》

论：这个好理解，妊娠恶阻，胃气不降，又有外感，肺胆俱逆，胸膈壅塞而互结，浮滑者痰壅，泻之则已。上面还有一个医案，是怀孕病结胸，仍用陷胸汤泻下。

４７卒厥——路志正医案

沈某，男性，66岁，退休干部，2004年5月13日初诊。眩晕、头痛月余。已患眩晕（高血压病）20余年，常服复方降压片等维持血压在19.95-22.61/11.97~13.3kPa（150 ~ 170/90 ~ 100mmHg），4月6日过生日时，心情愉悦并饮酒助兴。下午5时在送别亲友时，突感头痛加剧，伴眩晕、呕吐，随即意识不清，牙关紧闭，四肢抽搐，当时血压31.92/15.96kPA（240/120mmHg）。立即肌注硫酸镁等药，抽搐控制，急住某医院，诊为“高血压脑病”，静滴甘露醇、呋塞米、硝普钠、清开灵等药，6小时后意识转清，头痛好转，但仍眩晕，时有恶心呕吐，用甘露醇、呋塞米可缓解，停用则病复如初。经用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、泽泻汤等中药，效果不著。特请路老会诊，症见眩晕，目不敢睁，天旋地转，时有恶心、呕吐，心胸烦闷，脘腹胀满，口出臭气熏人，大便10余日未行，小便短赤，面红目赤，舌红苔黄厚腻，脉沉弦有力，血压180/110mmHg。从辨证分析属痰热内结阳明，腑气不通，浊热上扰之候。治宜小承气汤合小陷胸汤加味以通腑泄热化浊，佐以平肝熄风：

大黄10g（后下），厚朴15g，枳实12g，全瓜菱20g，法半夏15g，黄连6g，天麻10g，钩藤15g（后下），蔓荆子12g，3剂，水煎服，嘱频频服用。

1剂后患者腹中矢气频转；2剂后恶心呕吐止，眩晕减，矢气仍频，味极臭；3剂后下大便10余枚，腹胀顿减。建议停用静脉输液，上方大黄减为6g，再进3剂诸症皆失，察舌微红、苔薄微腻，脉弦细滑，血压19.95/12.64kPa（150/95mmHg）。热势见去，腑气已通，易以健脾化痰、平肝息风之半夏白术天麻汤善其后。半年后随访，患者饮食起居及血压如常。

按语：本例高血压脑病患者属中医学“眩晕、头痛”范畴，用甘露醇、呋塞米等有短暂效果，服泽泻汤合小半夏加茯苓汤效果不佳，可见与前者脱水利尿机制并不相吻合。天麻钩藤饮、镇肝熄风汤虽为治疗高血压病之常用方，然此例用之无效，可见病机有异。观其脉症，路老认为，患者胸腹胀满，呼吸急促，面目俱赤，口中浊气熏人，大便十余日未行，舌苔黄厚腻，脉沉有力，显为阳明痰热内结，腑气不通之候；眩晕、头痛、时有呕恶，乃浊热上蒸清窍之征。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，眩晕亦为浊热上扰、引动肝风之象，故路老以小承气汤合小陷胸汤清热通腑，导痰浊邪热从大肠而出；加天麻、钩藤、蔓荆子以平肝熄风。药后腑气通，浊热除，诸症随之而愈。可见路老诊病细致而入微，用药胆大而果断，纵顽疾重症，亦随手而效。[魏华，路洁，王秋风.路志正教授运用脏腑相关理论救治心脑血管病经验举要.中国中医急症，2006，15（12）：1369-1370]《国医大师经方临证实录》

48乳汁瘀积——黄煌医案（加一条）

多年未孕的J女士最近喜得一子，全家欢腾，但是，产后右乳乳汁一直不畅，乳房结块，孩子吮吸后奶头疼痛流血，虽经月嫂按摩，依然不解，非常痛苦。不呕不暖，整天无饥饿感，一日三餐，勉强进食；询得大便不畅，产后8天中只有两次；而且，她咽喉常有一口黏痰。视其体质充实，面部皮肤丘疹，头痛；其舌苔黄厚，脉滑有力；按压上下腹部均比较充实，手上有抵抗感，是结胸病。遂用黄连5g，全瓜蒌30g，姜半夏10g，制大黄10g，枳壳30g。水煎。另用老发面湿敷。当夜服药，翌晨得畅便，乳痛大减，乳汁也大增。家人心中石头落地。而且，喉中那口黏痰也没有了，脸上也变得光滑。

乳汁淤积症是哺乳期因一个腺叶的乳汁排出不畅，致使乳汁在乳内积存而成，临床上的主要表现是乳内肿物、疼痛以及乳汁减少。乳汁淤积容易导致急性乳腺炎，而一旦形成乳腺炎则比较麻烦，轻者应用抗生素，脓成后切开引流。J女士已经是急性乳腺炎的前期，幸亏用药及时，从而躲过一劫。我的妻子也有过如此经历，但那时的我尚不了解此病，更不懂用哪张经方去应对，最后导致化脓，只能切开引流。此事，至今让我感到内疚。

J女士的病，是古代的结胸病中的一种。结胸，是痰液或水等结于胸中的一种病证，其表现除胸膈满闷以外，尚有上腹部疼痛的症状，其轻的是正在心下，按之则痛，脉浮滑，是小结胸；严重的是心下痛，按之石硬，甚至从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉而紧者，是大结胸。小结胸，是痰热结胸，用黄连、瓜蒌、半夏的小陷胸汤；大结胸，是实热结胸，用大黄、芒硝、甘遂的大陷胸汤。按照张仲景的分类，J女士的病证介乎大小结胸病之间。所以，我用小陷胸汤加大黄、枳壳。加大黄，是因为大便不通数日；枳壳与枳实同为一物，擅长治疗胸腹痞满而痛，且大便不通者，并对乳房病有专长。

乳汁淤积，病在局部，但其根在全身。经方治疗乳房病，就是按照经方方证相应的原理，从整体着眼，依照古典识别病证的模式进行。六经钤百病，经方是全科。熟读《伤寒论》《金匮要略》，各科杂病的治法自然能够了然于心了。《黄煌经方医话》

论：小陷胸病，一定是外感表闭，诸气内郁，而病结胸。如在乳期，感伤外寒，则病结胸，必见乳汁瘀积。乳期之妇，必要保暖，不要伤寒。

49治疗胸膜炎

陆某，女，58岁，家庭妇女。1962年7月7日入院。患者于一月前已有发热，畏寒，干咳少痰，纳食不振，口干喜冷饮，胸痛为甚。近一周来气急加重，低热起伏不定，逐渐消瘦而入院诊治。体检：体温37.4℃，呼吸24次/分。右胸呼吸运动减弱，语颤明显降低，叩诊浊音，呼吸音近乎消失，心独音界左移，左胸无病理性体证检得。心律规则，心尖区可闻及1~2级吹风样收缩期杂音。x线胸片显示为右侧大量积液，液面在第二前肋水平，心脏纵膈左移。血色素10.5克，红细胞362万，白细胞4700。诊断：胸膜炎。中医以身热起伏，干咳少痰，胸膺作痛，口干喜冷饮，气急，纳食不振，舌苔白腻中剥，脉象滑数，辨为痰热蕴结，胸阳不展。治拟清化痰热，行气通阳。处方：

全瓜蒌12克 燕白头9克 姜半夏9克上川连3克枳壳4.5克

上方连服5剂，心悸气急，胸痛胸闷明显好转。脉象小滑，苔薄黄。原方服10剂后，胸透复查，右侧胸膜积液液面在第三前肋水平。再予原方6剂，体温恢复正常，气急，胸痛胸闷等症已基本消失，脉搏76次/分，呼吸18次/分。再经胸透复查，胸水继续吸收好转，液面在第四前肋水平。16天出院，以后门诊，服原方加减一月余，胸水全部吸收，随防十年未复发。《伤寒论方医案选编》