新技术—掌侧入路治疗前臂双骨折，更快捷，更安全！
目前前臂骨折多选择切开复位内固定治疗。本研究笔者介绍了一种改良前臂掌侧入路。采用掌侧单切口显露2个操作窗口来显露前臂的内外侧腔室。不仅能够避免骨间膜异位骨化的发生，而且对周围的血管神经损伤较小。该入路主要适用于复杂的桡骨远端骨折和尺骨干骨折。
患者仰卧位，神经丛阻滞麻醉，上止血带。选择掌侧入路，腕横纹近端1cm切开，术中根据骨折部位可平行掌长肌向近端延伸扩大切口。依次切开皮下和筋膜，于FCR（桡侧腕屈肌腱）和PL（掌长肌）间隙进入，通过单一切口双窗口显露尺桡骨（内侧尺骨窗，外侧桡骨窗）。术中需要综合考虑前臂、肘关节和尺桡关节，前臂双骨骨折需要解剖复位，以免影响前臂旋转功能。虽然大多数长骨骨干骨折可以选择弹性髓内钉固定，但笔者建议选择加压钢板螺钉进行坚强固定，可以获得直接愈合。对于前臂粉碎性骨折最好选择弹性固定，缺点是间接愈合会有骨痂形成，导致前臂旋转受限。选择掌侧或背侧钢板尚存在争议，有报道认为背侧钢板会引起肌腱炎，甚至导致伸肌腱断裂。而掌侧钢板可能会引起撞击综合征。依据我们的经验将钢板置于尺桡骨掌侧，可以获得良好的软组织覆盖。术中首先处理简单骨折，以恢复长度和力线，避免旋转受限。
01 外侧（桡骨）窗
将FCR、桡动脉和肱桡肌向桡侧牵开，指浅屈肌腱（FDS）、拇长屈肌腱向尺侧牵开以保护正中神经（见图2所示）。随后切开旋前方肌显露桡骨近端。前臂近端骨折显露时，可以将前臂置于旋前位，显露并掀起旋前圆肌，以便更好地显露桡骨近端。
图1所示。A和B. 前臂双骨折正侧位片。C和D. 术中透视显示骨折复位和内固定情况。E. 术后3个月手术瘢痕。
图2所示。桡侧窗:桡肱肌(a)、桡动脉(b)、桡骨(c)、拇长屈肌(d)、桡侧腕屈肌(e)、掌长肌(f)。
02 内侧（尺骨）窗
由尺侧腕屈肌腱FCU（尺神经支配）和指浅屈肌腱（FDS）（正中神经支配）肌间隙进入。沿尺骨嵴剥离FDS和指深屈肌，并向桡侧牵开（见图3所示）。术中注意避免损伤FCU下方的尺神经血管束。将FCU和尺神经血管神经束向尺侧牵开，注意保护前臂内侧皮神经。术中尽量减少骨膜剥离，注意保护血供。钢板可以选择钛动力加压钢板（3.5 mm-LC-DCP）或钛1/3管型钢板。骨折断端通常选择6层（最少4层）皮质螺钉固定。必要时可以使用加压螺钉或植骨。术后2天移除引流管，掌侧支具固定2周。术后2周禁止腕关节主被动活动，可以开始肩肘和手指的功能锻炼，以减少患肢肿胀和僵硬。术后2周拆线后可以行腕关节的屈伸活动。术后40天开始前臂的旋前、旋后活动。
图3所示。尺侧窗：桡侧腕屈肌(a)、掌长肌(b)、指浅屈肌(c)、指深屈肌(d)、尺骨(e)、尺动脉和神经(f)、尺侧腕屈肌(g)。
本文介绍的入路与Henry入路相似，但是在处理尺骨骨折时，由于尺神经血管束远离术区，能够减少术中损伤的风险。而且该入路的技术要求较低，术中牵开器就可以对周围的神经血管束进行有效的保护。但是需要注意的是该入路可能会对腕屈肌支持带、正中神经的掌侧支（PCBMN）造成损伤。笔者建议尺骨掌侧钢板不要放置太远，以免引起撞击。笔者认为该技术采用单一前方切口，就可以完成双骨折固定，而且前臂有完整肌肉覆盖，有助于减少术后感染。而且尚未发现骨筋膜室综合征的病例。术者建议尽量在伤后24小时内手术，常规不上止血带，入院后即给予大剂量类固醇1-2周（地塞米松0.2 mg/kg/d）。
该入路常见的并发症有感染、屈肌腱损伤、骨间膜异位骨化以及PCBMN损伤。如果传统的尺侧入路不适用时（软组织条件不佳），可以选择该入路进行操作，相对安全可靠，而且难度较小，学习曲线较短。