瘢痕组织形态

核心观点

1.深入地了解瘢痕的临床表现和相应的组织学关系的动态变化，有助于临床治疗和疗效评估。

2.采用非侵入性技术（如共聚焦反射显微镜检查和技术），可以协助评估瘢痕镜下微观改变。

3.瘢痕形态可以按照物理特征、外观和症状来分类。

瘢痕组织学

一个成熟瘢痕的标准组织学特征描述是:增厚的胶原蛋白束和成纤维细胞的走行与表皮平行排列、周围的正呈现出“编织篮”样外观。

真皮下血管通常垂直于表皮。一年后待瘢痕成熟，其数量与未受伤的真皮下管相同。成熟瘢痕中还往往有弹力组织的减少及表皮的缺失。

从皮肤受伤即刻到瘢痕成熟的过程中，组织的变化和重塑一直在持续进行，并体现出相应的组织学改变。例如，早期瘢痕中有较多的炎性细胞，但是通常在一个月后恢复正常，没有出现通常发生于瘢痕成熟过程中的组织学紊乱。

皮肤血管也在发生动态变化，在受伤后一个月到三月内，瘢痕皮肤也血管密度增加。然而，随着瘢痕不断成熟，与早期瘢痕相比内血管数量少但管径增大。Bond等人根据外观表现评估瘢痕组织的“差”和“好”，发现愈合差的瘢痕组织中血管密度高，而愈合好的瘢痕组织中血管密度低，并且在短时间内就接近正皮肤的数值。

基于这些发现，建议在年轻的瘢痕患者使用血管性激光治疗。随着瘢痕成熟，普通瘢痕(增生性瘢痕及瘢痕疙瘩除外的血管数量接近正常皮肤，临床上表现为红斑少、但由于皮肤附属器完全缺失、网状嵴及真皮乳头不完全重建，以及胶原纤维束排列改变，成熟的瘢痕在组织学上不能恢复到受伤之前正常皮肤的形态。

肥厚性(纤维增生性)瘢痕

从组织病理学上区分增生性瘢痕和瘢痕疙瘩有时非常困难。不同于正常皮肤，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都有丰富的血流及胶原蛋白沉积。关于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩血流的描述，在文献中有一些相互矛盾的地方，一些理论认为因为缺氧导致了病理性瘢痕的形成。

Fischer等人发现，与普通瘢痕和正常皮肤相比，由于内皮细胞肿胀和内皮细胞密度的增加，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中闭塞或部分闭塞的微血管数量增加。

此外，在瘢痕疙瘩中，特别是在病灶中心，其血管闭塞程度较高，扁平的血管较多，这些提示瘢痕疙瘩的血供比增生性瘢痕少，成纤维细胞的增长和胶原沉积的增加可能会导致这种闭塞。相反，另一些研究表明与普通瘢痕和正常皮肤相比，瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的血供增加。

除血管系统外，痕疙瘩和增生性瘢痕皆有高间充质细胞密度和炎性细胞浸润，且缺少皮脂腺和网状嵴这样的皮肤附属器。这两种类型中成纤维细胞增生都很活跃，但相比之下瘢痕疙瘩中的成纤维细胞更倾向于静止的状态。

瘢痕疙瘩的真皮层内有大而厚的胶原蛋白束，这些具特征性的胶原蛋白束有明显的嗜酸性，用苏木精和伊红染色后透明化。这些蛋白束紧纤维，形成了特征性的“瘢痕疙瘩胶原蛋白结节”。

与普通瘢痕中胶原蛋白的平行结构相比，瘢痕疙瘩胶原蛋白呈结节状排列。相比之下，增生性瘢痕的真皮中含有特征性的小结节，而普通瘢痕常常没有这些小结节，从而有助于在组织学上区分生性瘢痕、和普通瘢痕。

瘢痕疙瘩中的密集的胶原蛋白束对其上面的表皮没有影响。此外，增生性瘢痕有表达。α-平滑肌肌动蛋白的肌成纤维细胞的累积，而瘢痕疙瘩肌成纤维细胞通常缺乏这种表达。

萎缩性瘢痕

与瘢痕疙瘩和增生性瘢痕相比，萎缩性瘢痕组织学变化很少，可能难以与正常皮肤区分。与其他瘢痕类型一样，其组织学表现在不同的发展阶段而不同。

早期经常有真皮水肿伴血管周围渗出，表皮早期可有正常表现，但随后可能会变平、网状嵴钝化(萎缩)，早期真皮也可能出现弹力蛋白溶解和肥大细胞的相对缺乏胶原蛋白束中出现明显的成纤维细胞和微纤维早期病变通常呈红色也被称为“皮肤红斑”。

重建的皮纹随时间推移，其表面色素脱失而呈现出白色，称萎缩纹，也称白纹。因为白纹表现为表皮萎缩和真皮厚度减少，胶原纤维走行常平行于皮肤并垂直于皮纹，弹力纤维则呈现不同的变化，经特殊染色后可发现弹力纤维减少和断裂。与所有瘢痕一样，存在毛囊及其皮肤附属器缺失。

瘢痕评估

评估一般从病史开始，明确形成病因、年龄、部位、症状和相关损伤都很重要。这些因素对预测未来瘢痕的发展和指导治疗很重要。

全面综合地评估瘢痕应当包括物理特征、外观和症状三项主要内容。

物理特征

瘢痕的物理特征决定了瘢痕对身体生理和功能的影响，物理属性为如何修复瘢痕提供了重要依据，例如，瘢痕缺少柔韧性会降低皮肤的柔软性，组织的缺失和瘢痕挛缩会限关节动，评估这些属性有助于预测对机体功能的影响并追踪治疗过程。

表面质地（轮廓测定法）

与正常皮肤相比，瘢痕的表面质地不规则、呈块状、凹凸不平。如图显示了大面积烧伤后女性的胸部和肩部瘢痕，这些瘢痕的外观变化很大，呈现出不规则的轮廓。

表面积（面积测量法）

是指原始伤口上的瘢痕所占的面积，可以大于或小于原始伤口。可以用简单的测量法来出表面积。然而，由于正常皮肤与创伤后皮肤在在解剖上的差异，导致瘢痕轮不恒定、所以现在一般使用更客观的工具进行测量。

常用透明塑料薄膜或网格纸描绘边缘或拍摄照片。对于更广泛范围的瘢痕，应当测量瘢痕占总体表面积的百分比。

厚度/高度

瘢痕的厚度和高度与瘢痕增生的程度有关。厚度被定义为真皮交界处与瘢痕周围正常皮肤至瘢痕表面的高度，然而，这个高度不包括真皮的厚度。

柔韧性

柔韧性是指物体容易弯曲或变形的特性。对于瘢痕，它包括形态学及生理学的特性，瘢痕的柔韧性对其功能表现至关重要。可以通过测量受累关节的运动范围，或两指间痕的伸展性来粗略地评估痕的柔韧性。治疗前可使用测角仪来评估最大限度的伸展和屈曲度对柔软的瘢痕，其伸展度与正常皮肤相当。

颜色

瘢痕的颜色主要取决于色素沉着和血运，评估瘢痕时，区分这两部分很重要。如前所述，瘢痕的血运和病变的时间相关。瘢痕早期血运丰富，而成熟的非病理性瘢痕最终会接近正常未受伤的皮肤，因此，非病理性瘢痕的红斑将随着血管的正常化而逐渐消退。

玻片压诊法或用透明器具轻压痕使血管变白，是评估瘢痕血运简单有效的方式，还有助于在评估瘢痕色素沉着时消除血管因素的影响。

外观

对颜色、高度等特征的观察不能完全说明瘢痕对患者生活质量的影响程度。考虑到患者的个人及社会需求，生物心理学能提供更有用的信息。

例如，瘢痕位于何处，是否处在表面轮廓和皮肤张力线上，是否导致任何毁容或功能丧失，是否位于和个人背景相关的特殊位置，是否存在与创伤关联的消极的回忆。这些都是瘢痕评估需要考虑的重要因素，因为美容缺陷和功能障碍可导致严重的心理和身体痛苦。

症状

与瘢痕相关最常见的两种症状就是瘙痒和疼痛。瘙痒是患者自觉最主要的症状之一，其他症状包括疼痛、牵拉感、沉重感、紧绷感、挤压感和压痛。有据可查的是，瘢痕患者出现的这些症状可能导致持久和显著的心理障碍。