伤寒论、金匮要略自学课程录（8）

第一章、太阳病

第二节太阳病方证

11、麻黄汤

「太阳伤寒」之「脉浮紧、发热、恶寒、无汗、头项痛、身痛」乃麻黄汤证之典型证。

【组方】：麻黄三两，桂枝二两，炙甘草一两，杏仁七十个（约28克）。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

【方解】：麻黄汤证针对风寒表实。麻黄为有力的发汗药，佐以桂枝而致汗。杏仁定喘，甘草缓急。主发热、恶寒、无汗、头项及全身骨节痛者。麻黄汤与桂枝汤皆用于治疗太阳病，桂枝汤适用于有汗的表虚，麻黄汤适用于无汗的表实，两方皆常用于急性和慢性疾病。不过麻黄汤更多见于急性病、外感之初起。

歌曰：麻黄汤桂草杏仁，太阳表实脉浮紧。发热无汗身疼痛，发汗解表要温饮。

伤寒35：太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛。骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。

【注】：自汗出和无汗的关系，乃虚实在表不同反映，亦桂枝、麻黄的用药关键区分。

伤寒37：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。

【注】：太阳病已十余日，脉虽浮但细，其人多倦嗜卧，已有内传少阳之象，故谓「外己解」也。脉细主血少，而见之于浮，乃体表津血不足的为候，嗜卧与嘿嘿都是倦怠形状，即小柴胡汤证所谓血弱气尽腠理开的情况。设更胸满胁痛者，柴胡证具，故可与小柴胡汤。开头这部分内容，应放到少阳病去讲。若脉但浮而不细，亦无嗜卧及胸胁满痛者，则病仍在表，虽十日已去，仍可与麻黄汤。注意，这里是简语，肯定还有「无汗」这个重要条件。

伤寒46：太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

【注】：麻黄汤证（未服药）虽八九日不解，但表证仍在，仍当与麻黄汤发其汗。发汗后发烦目暝，此瞑眩发作的剧者又往往鼻衄，其所以致衄者，因为日久不得汗出，则郁集于体表的津液过多过重的缘故。但病亦随后而解。

伤寒47：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

伤寒51：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

伤寒52：脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

伤寒55：伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

【注】：麻黄汤证有自衄而愈的（47条），也有自衄不愈仍应服药发汗的（55条）。51、52条皆简语，注意都省略了「无汗」这个条件。。

伤寒49：脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

【注】：脉浮数也是太阳证，用下为逆，而致里虚、心跳、水气郁表，此时「尺中脉微」，表明津血已虚，如果这时「无汗」表不解，也不可再发汗。

伤寒50：脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

【注】：尺中迟，津虚血亏，不可发汗。

伤寒83：咽喉干燥者，不可发汗。

伤寒84：淋家，不可发汗，汗出必便血。

伤寒85：疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痓。

伤寒86：衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能㫬，不得眠。

伤寒87：亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

伤寒88：汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。

伤寒89：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。

【注】：自49条起为麻黄汤九禁忌综述。咽喉不适不明显之太阳病，可用桂枝加桔梗、葛根加桔梗，明显者不可汗。前阴发炎者、恶疮者、衄家、亡血家、常盗汗者、里寒者皆不可用麻黄汤发汗。

12、甘草麻黄汤

【组方】：甘草二两，麻黄四两。右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升。温服一升，重复汗出，不汗，再服，慎风寒。

【方解】：是风湿表实证。麻黄汤去桂枝，杏仁，而增麻黄、甘草的用量，虽以发汗解表，但无桂枝则不治身疼，无杏仁则治喘的作用亦减弱。本方的辨证要点：浮肿表实无汗者。浮肿症有表证、里热不明显者可选用本方。在临床可见于急性肾炎，以本方加减的方更很多见，宜注意。

歌曰：甘草麻黄二味行，表实无汗此为营。增量麻黄为驱水，不似越婢治身疼。

金匮·水气病25：里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

【注】：这条有错误。越婢加术汤（今后将学到）可治里水，但甘草麻黄汤不治里水，只能治太阳夹湿无汗浮肿的风水。什么是风水？就是既有外感的发热、恶寒、无汗，又有水气在表的浮肿。但这个方证的身痛和逆喘并不明显。

【插曲】：时方辩证体系

中医有经方体系，即张仲景《伤寒论》所给出的体系。还有一种时方体系，即后世运用内经思想于汤液学的体系。两种体系都要进行望闻问切四诊，这一点是相同的，都要进行辩证，但这一点是不同的。

国家中医大学教材《中医基础理论教材》写到：「所谓辨证，就是将四诊所收集的资料、症状、体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判断为某个证；论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。」这就是时方体系的辩证。

从这段定义可知，时方体系的辩证，是用《黄帝内经》的阴阳、五行、经络、脏腑、气化理论，分析出病因病机，确定治疗方向，但并没有确定用什么药、开什么方。辩证过程的中间环节，如脾气虚、心阳虚、肝郁、甲木亢等，由于运用了五行生克乘侮法则，使面对的问题具有抽象性和不确定性。考虑的问题较多，面面俱到，故组方也往往较庞大。更多掺杂了医生主观随意性。故时方体系较难掌握。

经方体系通过望闻问切作为手段，不仅辩「证」，还强调方剂与临床病证的对应关系，注重主证的识别，选方过程即是病证与方剂间的搜索匹配过程，辩证具有较强的客观性和确定性，即最终一定落实到辩「方证」上。辩证结束，治疗也同时完成。简练，单刀直入。经方具有易掌握的特点。