赖克方教授：如何评估慢性咳嗽的严重程度？
咳嗽是机体重要的保护性反射，有利于呼吸道异物和分泌物的清除，甚至有助于心肺复苏。疾病状态下，过长、过频、过强的咳嗽则会严重影响生活质量。如何对咳嗽进行客观有效的评估对临床上诊断、治疗咳嗽相关疾病具有重要意义。
近日，中国医师协会呼吸医师分会 2021 年会暨第二十届中国呼吸医师论坛（CACP 2021）在武汉召开。来自广州医科大学附属第一医院的赖克方教授作了题为《慢性咳嗽的评估》的专题报告，为我们详细介绍慢性咳嗽的评估手段。
一、慢性咳嗽的评估方法概述
1. 慢性咳嗽的临床评价
包括咳嗽相关临床特征（包括咳嗽性质、咳嗽节律、咳嗽时相、伴随症状）、咳嗽评分、生活质量、咳嗽频率、咳嗽敏感性等。
2. 咳嗽的评估方法
（1）主观咳嗽评估工具包括咳嗽视觉模拟评分、咳嗽症状积分、咳嗽生活质量测评。
咳嗽视觉模拟评分相对简单直观，该评分方法的满分为 100 分，由病人本人对自身的咳嗽症状的严重程度进行打分，这种方法对同一患者治疗前后咳嗽程度变化的评估意义较大，但是不同患者由于自身耐受性不同，评价标准可能会发生改变。
咳嗽症状积分由日间症状评分和夜间咳嗽症状评分构成。目前中国咳嗽指南推荐的评价标准根据患者咳嗽的频率和对日常生活、夜间睡眠的影响程度将咳嗽症状赋分为 0～3 分。
赖克方教授团队制定了一种较新的简易咳嗽程度评分表——咳嗽程度评分表（CET），它以问卷的形式对患者的咳嗽严重程度进行评估，具有可靠、有效、敏感的特点。将 CET 和咳嗽视觉模拟评分、莱切斯特咳嗽问卷、咳嗽症状评分进行相关性分析，结果显示 CET 和三者之间均存在良好的相关性；用 CET 来代替后三者对咳嗽进行评估时，结果提示 CET 的评估敏感度也较高。
咳嗽生活质量测评方法包括普适性量表和特异性量表。
普适性量表包括疾病影响量表（SIP）、简明 36 项健康问卷 (SF-36)、圣乔治呼吸问卷 (SGRQ)、哮喘生活质量量表 (AQLQ)。
特异性量表包括咳嗽特异性生活质量量表（CQLQ）、莱切斯特咳嗽问卷（LCQ）、慢性咳嗽影响程度量表（CCIQ）。
（2）客观咳嗽评估工具包括咳嗽频率监测、咳嗽敏感性检查。
二、咳嗽敏感性的定义是什么？如何评估？
咳嗽敏感性是指机体在接受外界（化学、机械、物理）刺激作用时，产生咳嗽的敏感程度。正常的咳嗽敏感性在气道异物清除过程中起着重要作用。然而异常的咳嗽敏感性（增高或降低）可以导致呼吸系统疾病的产生。
咳嗽反射敏感度的评估方法可以分为机械性刺激法和化学物激发法。
（机械化刺激可诱发特发性肺纤维化患者出现咳嗽）
（Arnold 反射：不同咳嗽病因的咳嗽敏感性）
化学刺激咳嗽反射敏感性测定的方法主要是通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激气道相应的咳嗽感受器，诱发产生咳嗽，并以诱发一定咳嗽次数的激发物浓度等指标判断咳嗽反射敏感性。
临床上应用最广泛的为化学物质激发的咳嗽敏感性检测，主要反映特定的外周化学感受器（c 纤维）介导的咳嗽反射。常用于激发咳嗽的化学物包括辣椒素、丙烯基异硫氰酸酯 AITC（TRPA1）、柠檬酸、酒石酸、乙酸、甘露醇。其中辣椒素重复性好，安全性好，是目前最为广泛使用的激发剂。辣椒素定量吸入咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的指标主要包括 C2/C5(吸入后咳嗽达 2 次/5 次或以上时，终止实验，该浓度则是其咳嗽敏感性的阈值)，其中 C5 较常用；其它指标包括诱发最大咳嗽反射次数的浓度 Emax，诱发最大咳嗽反射浓度的半数浓度 ED50。这些指标有其各自的优缺点，我们可以根据具体的研究进行选用。
三、咳嗽敏感性异常会造成哪些不良影响？
1. 咳嗽敏感性降低
正常的咳嗽反射在保护宿主防御误吸及肺部感染中起着重要作用，当咳嗽反射存在缺陷，无法行使正常防御机制，吸入性肺炎的几率便会增加。通过检测咳嗽敏感性的变化，可以预测潜在的肺炎发生风险。如反复发生肺炎的患者咳嗽敏感性明显降低；咳嗽敏感性降低更会使中风患者、帕金森患者吸入性肺炎的发生率明显升高。
（反复肺炎患者的咳嗽敏感性变化）
（中风患者的咳嗽敏感性与肺炎风险的关系）
（Parkinson 咳嗽敏感性及咳嗽效力的变化）
2. 咳嗽敏感性增高
咳嗽敏感性增高即咳嗽高敏感性，是指对低水平的化学、物理或机械刺激产生持续、过度的咳嗽，这些刺激因素平常不引起咳嗽或仅引起一过性、自限性的咳嗽。咳嗽高敏可通过客观手段进行评估，如机械刺激或化学刺激介导的激发试验。2009 年赖克方教授的一项研究结果提示不同病因的慢性咳嗽患者咳嗽敏感性明显升高，这些患者对异味和冷空气等表现出高度敏感。
相应地，甜味和薄荷醇则可以通过提高咳嗽反射的阈值来降低咳嗽的敏感性，这就是为什么薄荷糖和蜂蜜可以用来治疗咳嗽。其他可以用于降低咳嗽敏感性的治疗方法还包括辣椒素脱敏治疗等。
（甜味和薄荷醇提高咳嗽反射的阈值）
（辣椒素脱敏试验）
此外，赖克方教授团队的一项豚鼠隧道暴露试验结果表明汽车尾气暴露可引起豚鼠咳嗽敏感性增高，主要表现为自发性咳嗽和柠檬酸刺激的咳嗽敏感性增加。这些豚鼠肺组织的病理则提示中-重度的炎性细胞浸润伴周围组织水肿及中度支气管上皮脱落。
（暴露于汽车尾气后豚鼠气道炎症的改变）
呼吸道病毒感染后咳嗽除了与支气管上皮细胞脱落、神经末梢暴露引起的气道敏感性增高有关以外，赖克方与邓政教授团队研究发现还与病毒感染后人体内干扰素 γ 升高有关。干扰素 γ 可以通过激活 JAK/STAT-PKA-AMPA 信号通路来增强咳嗽敏感性。
四、小结
1. 慢性咳嗽的评估包括咳嗽程度、咳嗽评分、咳嗽频率监测、生活质量问卷、咳嗽敏感性检测等方法。
2. 化学刺激、机械刺激等多种方法可用于评估咳嗽敏感性，辣椒素咳嗽激发试验当前最为常用。
3. 咳嗽高敏感性是慢性咳嗽的重要病理生理与临床特征。探讨咳嗽高敏感性的发生机制与分子靶点对慢性咳嗽的治疗具有重要意义。
本文由丁香园志愿者团队整理自赖克方教授的专题报告《慢性咳嗽的评估》，感谢赖克方教授的审阅！
排版：飞腾
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