癌症治疗的三大常规治疗方式

恶性肿瘤传统的主要治疗方法有手术、放射、化学药物治疗三大模式，以及被现今认为第四种治疗模式的生物免疫疗法。即使一个恶性肿瘤在早期阶段已被广泛切除，也不能说癌肿已彻底清除，在所有的病例，宿主、肿瘤、治疗三者之间存在着极其复杂的相互关系。癌症患者经治疗后有三种可能的结果：①永久性治愈；②癌肿继续不可遏制地发展而导致死亡，治疗没有能消灭癌；③治疗后经过一段明显的缓解期后，肿瘤复发，转移或出现新病灶，表明机体防御功能低下，而且发生对抗癌药物的耐受性。当前先进国家癌症最好的总治愈率已达60%以上。蓬溪县人民医院肿瘤科文峰
一旦确诊为恶性肿瘤，如何选择有效的治疗方案，是治疗成功或失败的关键。癌症早诊断、早治疗无疑对提高治愈率至关重要，但不规范的治疗，如早期甲状腺癌、乳腺癌等仅作局部摘除或局部切除，同样会导致严重的后果，尤其是合理的首次治疗非常重要。一般而言，对早期癌症多选用手术和放射治疗，可使90%以上的病人得到治愈。对于中晚期癌症多采用有计划、合理的几种疗法结合的综合治疗，以达到取长补短，协同抗癌的作用，从而提高生存率与治愈率。治疗方法不当，特别是首次治疗不规范常导致治疗失败。
一，肿瘤外科治疗
1.癌症外科手术治疗与一般外科手术有什么不同？
肿瘤外科与一般外科手术有所不同，除要求术前有明确的病理诊断或术中快速病理切片确定诊断之外，肿瘤外科手术强调整块切除，范围比较广泛，还要将有可能隐藏癌细胞的周围正常组织及区域性淋巴结一起切除，否则术后易复发。为防止或减少癌肿在手术过程中的扩散，对操作技术有其特殊要求：
⑴手术操作中务求轻巧，切忌按揉或挤压肿瘤。
⑵手术中要有"无瘤原则”、“无瘤观念”和“无瘤技术”，手术野的“无瘤区”须谨慎保护。而以肿瘤为主体的“有瘤区”须严格隔离，其主要目的在于防止医源性癌细胞的播散，防止发生不必要的种植和转移。
⑶解离肿瘤周围组织时宜用锐性解剖，避免钝性剥离，易使癌细胞在淋巴或血流中扩散。
⑷肿瘤治疗强调第一次打击，即首次手术治疗要尽可能干净、彻底，切除的范围距离肿瘤边缘在横向与纵向上要尽可能足够宽大，相应的区域淋巴结要彻底清扫，达到真正的根治性手术。解离的组织和肿瘤应整块切除，保持完整性，不要切入肿瘤或撕裂，更不可支离破碎，以避免造成肿瘤的局部扩散。
⑸手术创面可用抗癌药物处理，对胸、腹腔内肿瘤手术完毕时，可在胸腹腔中使用抗癌药物，以减少局部复发率。
2．哪些肿瘤不能手术切除？
⑴白血病、恶性淋巴瘤等全身性恶性肿瘤是无法手术切除。
⑵已发生远处转移扩散的肿瘤，特别是多发性转移灶患者，原发肿瘤未控制，肿瘤已进入晚期，这就失去了手术的意义。
3有严重心肺疾病的患者不能承受手术。
另一种手术是为肿瘤姑息性手术治疗。姑息性手术是对那些病变已超出手术切除范围的恶性肿瘤，为减轻痛苦，解除梗阻，所施行的造瘘术或改道术等，是作为综合治疗的一部分。
3．当前肿瘤外科手术的特点是什么？
当前肿瘤外科治疗正向着合理性、功能性、根治性的目标发展。外科治疗癌症的基本概念发生了较大转变，其发展趋势正在经历从“解剖型手术”到“功能保护解剖型手术”的转移，这种转移已经从单纯追求扩大手术范围趋向于缩小手术范围，对于没有被侵犯的脏器予以必要的保留，更注意强调保存机体的功能和免疫反应，采取以手术治疗为主的多学科的综合治疗以提高疗效，如早期乳腺癌的保乳手术等。
4．肿瘤介入治疗是怎么会事？
首先了解一下什么是介入放射学？介入这个词在这里是参加、干预的意思。介入放射学是在常规放射诊断的基础上，引入了干预措施。干预措施的引入除了使放射诊断更为可靠外，最有价值的还在于增加了治疗手段，尤其在治疗恶性肿瘤方面发挥着独特的作用。它是应用放射诊断学的器械、技术导向，在医学影像系统监视下，以治疗为目的的放射诊断与治疗相结合的一种新技术。并可取得组织学、生化或生理资料，以明确疾病性质。
介入放射技术用于肿瘤诊治方面总的来说分为两大类：一是血管内介入放射学，包括血管造影术、血管内药物灌注术、血管内栓塞术等；二是血管外介入放射学，包括穿刺活检术、微波消融术、射频消融术，穿刺造口造瘘术、食管腔道术后狭窄扩张术、腔道内支架成形术等。
肿瘤介入治疗现已广泛开展。如应用介入技术治疗肝癌，以微创手术经皮股动脉穿剌将特制的血管导管插入肝动脉血管后，施行肝脏血管造影并将大剂量、高浓度的抗癌药物选择性地直接注入肿瘤的供血动脉内，再将明胶海绵等选择性地栓塞肝动脉，使肿瘤细胞最终被“饿死”。加以抗癌药物直接高效地对癌细胞的杀灭作用，所以使疗效显著提高，肝动脉灌注化疗和栓塞术已被公认为是晚期肝癌非手术疗法的主要方法之一。
介入治疗已广泛应用于头颈、胸腹及盆腔部位肿瘤的动脉药物灌注化疗或/和肿瘤动脉栓塞治疗，大大拓宽了恶性肿瘤尤其是中晚期恶性肿瘤的治疗范围，明显改善了肿瘤预后，堪称肿瘤治疗方法中的一颗新星。在肿瘤领域中正发挥着有重要价值的作用。
二．肿瘤放射治疗
1．常用的肿瘤放射治疗有哪些？
放射治疗是目前治疗恶性肿瘤常用的方法。由于放射设备的进展，技术的改进和经验的积累，疗效有了显著提高，有65～75%的恶性肿瘤包括术前、术后、术中综合治疗需要采用放疗，约40%的患者需放射线根治。肿瘤放射治疗目前国内使用的主要有四类：
⑴由普通X线治疗机所产生X射线。由于射线能量较低，仅用于表浅肿瘤的治疗，现多被加速器所产生的电子线所代替，故普通X线治疗机已逐步被淘汰。
⑵由人工放射性同位素钴-60在衰变过程中所产生的伽玛（γ）射线。
目前这两放疗设备在我国巳基本被淘汰。
⑶由医用直线加速器所产生的高能X线及电子线。
以上三种放射治疗设备主要用于体外照射。
⑷组织间和腔内放疗。是将放射源（主要是铱-192所产生的γ射线）密封直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔道内，如治疗子宫颈癌、鼻咽及食管癌等。另一种组织间的放射源是放射性碘-125经施源器或施源导管永久性植入到人体的肿瘤部位，由碘-125所产生的伽玛（γ）射线，进行高剂量照射，对某些肿瘤可以有效杀灭肿瘤细胞，缩小病灶，减少复发，使病情得到控制或治愈，延长生存期，并能解除或减轻疼痛，提高患者的生活质量，具有损伤小、恢复快等优点。这种放射性粒子组织间永久性植入术是近年来新兴的内放疗方式，又称体内伽玛刀治疗或粒子刀治疗。
2．质子治疗
质子治疗属于放射治疗领域最先进的治疗方法.质子为带有正电荷的高能粒子射线，亦即高LET（线性能量传递）射线。质子射线最大的优点是具有好的物理效应和剂量学分布，即Bragg峰型剂量分布特性。由于射线进入到人体一定深度后，射线剂量陡然下降，能量绝大部分丢失在峰区，峰区前后的剂量很低，特别是峰区后的剂量几乎为0。峰区的位置和宽度可按治疗病变（肿瘤靶区）的位置和大小进行调节，可将Bragg峰控制在肿瘤靶区的边界，实现”定点定向爆破”。质子射线的这一特点，其单野照射可使周围正常组织受照射量最小，更多地保护周边正常组织不受损害。因此，质子治疗的适形效果要比X（γ）射线更好，剂量分布更加理想。特别是立体定向质子放射治疗计划系统具有相当大的优势。
质子放射治疗将会改变肿瘤对射线敏感与不敏感的概念, 质子放射治疗的问世，肿瘤对射线敏感与不敏感只是医生给放疗剂量多少的参考因素,不是决定能否放疗的关键因素.可望将改变目前癌症放疗的现状。由于价格昂贵，尚难推而广之，可望21世纪在我国大的肿瘤放射治疗中心立足。
3．为什么放射线能治疗癌症？
放射线杀灭癌细胞的关键靶是细胞核中DNA（脱氧核醣核酸）。肿瘤的分裂、增殖、生长均由DNA复制所决定。放射线无论是对正常组织或是肿瘤细胞均具有杀伤作用，由于肿瘤细胞比正常组织细胞对放射线更为敏感，经一定剂量的放疗使肿瘤细胞丧失再生增殖能力，直至被杀灭，而正常细胞经亚致死剂量的照射，其损伤是可以完全恢复的一种可逆性改变。临床上就利用这种正常细胞群对射线敏感性低，耐受性强，修复能力高，而肿瘤组织则相反，使射线在正常细胞群与肿瘤细胞群之间有一定的选择作用，这就是放射治疗恶性肿瘤取得效果的重要因素之一。
4．是否所有的恶性肿瘤都能被放射线所杀灭？
答案是否定的。放射线对下述四种肿瘤细胞不敏感，成为放射治疗的难点。
⑴肿瘤细胞基因上存在低放射敏感因素：在全部肿瘤中约 1/3 属于低放射敏感性肿瘤，单纯放射疗法很难收效，如骨肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等。
⑵乏氧细胞：肿瘤放射治疗须在细胞处于氧合状态下进行，称氧效应。临床见到的肿瘤肿块中约5%-10%以上的细胞氧含量较低，属乏氧细胞，其放射敏感性较低。
⑶非增殖期细胞（G0期）：肿瘤组织中有处于非增殖期的休止期细胞，约占整个瘤块的20%～50%，这种细胞对射线呈低敏感性。
⑷增殖期的S期细胞：即DNA合成期细胞，也是难以用射线杀死的，是低敏感性细胞。
这四种肿瘤细胞是影响肿瘤放射治疗效果和治疗后有的肿瘤出现复发的基础，是阻碍放射治疗的关键，这些问题的解决与对策已研究出一些针对性措施。
5．不同类型的肿瘤组织对放射敏感性有何差异？
影响肿瘤放射敏感性的因素很多，从组织来源和病理类型来看，不同肿瘤细胞固有的对辐射敏感性有明显差异，表现在接受放疗时其疗效也不一样。一般而言，分化越差，生长比率高，发展快的肿瘤对放射线越敏感，但其恶性程度也高，往往预后也不好。按肿瘤组织放射敏感性的不同可分为以下三类。
⑴放射敏感性的肿瘤。所谓放射敏感性肿瘤是指放射线消灭肿瘤的剂量远低于正常组织对放射线的耐受量。如恶性淋巴瘤、生殖细胞瘤（精原细胞瘤、无性细胞瘤）、肾母细胞瘤、髓母细胞瘤、视网膜母细胞瘤等。肿瘤细胞内在的敏感性虽然在治疗结果中起明显的作用，但放射敏感的肿瘤往往恶性程度高，在早期即可有远处转移。因此，放射敏感性高不等于放射治愈性也高。
⑵放射中度敏感性的肿瘤。所谓中度敏感是指肿瘤的致死剂量和正常组织的耐受剂量接近，故治疗率低。此类肿瘤有各种上皮癌及某些腺癌，如子宫颈癌、喉癌、甲状腺癌、乳腺癌、皮肤癌等，在放射治疗实际应用中颇为重要，应视为放射治疗的适应证。患者如能得到正确和足够的手术治疗配合，则效果更好。
⑶放射不敏感性的肿瘤。如上所述肿瘤细胞基因上存在低放射敏感因素。这类肿瘤需要用很高的照射剂量方可使肿瘤退缩，但对正常组织将造成不可逆的损害，故亦称放射抵抗性肿瘤。  
6．肿瘤术前放射治疗有何意义？
肿瘤术前放疗的价值有：
⑴术前放疗可使血管和淋巴管的内皮细胞增殖，从而使管腔狭小，形成闭塞性脉管炎，癌细胞淋巴扩散途径被阻塞，也减少癌细胞血路播散的机会。
⑵术前放疗可使部分癌细胞死亡，或使癌细胞生活机能和增殖能力不同程度的降低，从而可减少因手术转移或种植的机会，同时肿瘤边缘部分的浸润及局部的临床转移灶，外科手术往往无能为力，术前放疗则最能发挥它的杀灭作用，因大块癌体含有放射线难以消灭的乏氧细胞，单纯放疗后复发率高，在这种情况下外科将癌体切除，既可以适当减少常规放射量，又可基本上消除局部复发问题。
⑶术前放疗可使原发灶退缩，肿瘤周围炎症消退，周边形成结缔组织包裹，达到提高手术切除率，扩大手术适应症的目的。
⑷据观察手术时血液中癌细胞检出率增加，提示有医源性扩散的可能，术前放射可使血液中阳性癌细胞的检出率降低或转阴。
7. 肿瘤术后、术中放疗有何意义？
术后放疗主要指证是：局部有残留或疑有残留癌灶，包括肿瘤粘连，包膜或包膜外侵犯，肿瘤破裂，区域性淋巴结被侵犯。通过术后放疗达到杀灭手术未能切除的宏观残瘤或亚临床病灶，减少复发。如脑胶质瘤、头颈部肿瘤由于解剖部位及肿瘤本身的特点，往往边界不清，分化差，手术切除复发率高，多主张术后进行放疗可获较好的疗效。
术中放射治疗对某些肿瘤很有价值。手术切除肿瘤时，难免有肉眼看不见的癌细胞或手术难以切净的残留肿瘤病灶存在，这些是局部复发或转移的根源。术中放疗多采用电子线，能准确安全地对残癌或亚临床病灶高剂量照射，而不影响正常组织。对局部晚期胃癌病例术中放疗有肯定的优越性。其他有胰腺癌、胆道癌、浅表性膀胱癌、前列腺癌、肺和纵隔肿瘤、复发性脑瘤以及软组织肉瘤等术中放疗可获得显著的姑息性疗效，或根除微小病灶降低复发率。
8．什么是精确放射治疗？包括哪些治疗方式？
20世纪90年代后期以直线加速器为基础的三维立体定向放射治疗迅速发展，使放疗又进入了一个全新的阶段，称为精确放射治疗阶段。精确放疗是指：①靶区（肿瘤）内在一定范围得到的照射剂量最大；②靶区（肿瘤）外周围正常组织受照射剂量最小；③靶区（肿瘤）的定位和照射最准；④靶区（肿瘤）内剂量分布最均匀。精确放疗具有高精度、高剂量、高疗效、低损伤的优点，是21世纪放射肿瘤的发展方向。
精确放疗与常规体外放射治疗相比，它具有下述优点：①最大限度地减少对肿瘤周围正常组织和器官的照射；②可明显提高对肿瘤靶区的照射总剂量；③降低正常组织近期或后期的并发症。适形放疗的出现是放射物理学对放射治疗的一大贡献,从而使精确放射治疗成为现实。精确放疗包括：立体定向放射外科，亦称伽玛（γ）刀；立体定向放射治疗，亦称为X线刀；三维适形放射治疗及调强适形放射治疗四种方式。
⑴伽玛（γ）刀（全称立体定向放射外科治疗计划系统）以钴-60γ射线作为放射源，采用聚焦式的放射使高剂量集中于靶区，靶区外剂量递减十分陡峭，肿瘤靶区外正常组织和要害器官得以保护，故具有刀的特征，毁损肿瘤病灶如刀割，同手术切除肿瘤的效果相似。
⑵立体定向放射治疗亦称为X线刀。以直线加速器X线作为放射源，是采用先进的立体定位技术，治疗计划系统和三维重建系统，利用几何立体聚焦的原理，以多个小野或旋转等中心照射技术，使肿瘤靶区得到最大的照射剂量，而病灶周围正常组织只受到低剂量照射，可认为是一种适形放疗。与γ刀最大不同之处在于它可以采用分次治疗的方式，不但用于小体积病变的治疗，也适用于较大体积恶性肿瘤的治疗。
⑶三维适形放射治疗。是当前放射治疗技术的新热点。其技术特征是利用三维治疗计划系统设计多个非共面不规则野进行分次照射，照射野的形状在束轴视角方向上与病变投影形状一致。适形放疗具有很大的优越性，可用来治疗颅内病变，也可用来治疗体部病变，用途较广。
⑷调强适形放疗。调强适形放疗与常规放射治疗相比其优势：①采用了精确的定位和体位固定技术大大提高了定位和照射精度。②采用了精确治疗计划，从而实现了治疗的自动优化。提高了放疗的分割剂量和总剂量。③采用了精确照射，使靶区（肿瘤）的形状和高剂量分布的形状在三维方向上与靶区的实际形状相一致，因此其剂量分布的适形程度更高，从而可以较大幅度地增加肿瘤剂量和/或减少正常组织的受量，最大限度地减少靶区周围正常组织的放射量；④可在一个计划中同时实现大野照射及小野的追加剂量照射，并可避免靶区敏感组织的过量照射，缩短疗程，能在一次照射中同时照射数个独立的病灶,如多发性肺转移、脑转移肿瘤。
9.何谓体内照射？
体内照射亦称组织内照射，是将放射性粒子（125I或103pd）永久性植入肿瘤组织，使肿瘤坏死。放射性粒子植入治疗的适应症有：病灶性质明确，患者拒绝手术切除；肿瘤不能被手术切除；肿瘤部分切除后，残留肿瘤不能再手术；肿瘤位于重要功能区，手术风险太大；颅内肿瘤体外照射后效果不佳，粒子植入作为补充治疗；脑转移瘤，不超过3个；病灶范围局限，一般以5cm为宜，或体外照射后病灶缩小，植入粒子补量。
三．肿瘤化学药物治疗
1．什么是肿瘤化学治疗？
肿瘤化学治疗是肿瘤内科主要的治疗癌症手段。是利用化疗药物的细胞毒性来杀灭肿瘤细胞，自20世纪50年代开始经过数十年的精细调整与临床实践，对某些恶性肿瘤的化疗已取得很好的效果，现今，儿童白血病的治愈率已经可以高达90％ 以上。目前主要用于治疗恶性程度高、易发生淋巴和远处转移、对化疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌，以及发生浸润和转移的恶性淋巴瘤和绒癌、血液系统肿瘤等，这些肿瘤应以全身化疗为主。但对大多数实体瘤化疗疗效仍不满意，主要用于手术或放疗前后的辅助治疗，其毒副作用和耐药性问题尚未解决。20世纪90年代肿瘤化学治疗又有不少重要进展，主要表现为新开发上市了一些有效的抗癌药物，如紫杉类（紫杉醇、泰素帝）、健择、去甲长春花硷、拓扑异构酶1抑制剂托泊替康、伊诺替康以及奥铂（乐沙定）、希罗达等，这些新抗癌药物的出现，使肺癌、乳腺癌、结肠癌、卵巢癌等常见癌症的疗效明显提高。
2．化疗的作用与地位怎样？
据统计初治癌症病人局部治疗（手术、放疗）占1/3，化疗者占2/3，包括：局部晚期病人的新辅助化疗；大于局部治疗病灶的化疗；亚临床病灶化疗及全身转移的化疗。
化疗可能治愈的有30%～90%的绒毛膜上皮癌及恶性葡萄胎、精原细胞瘤、恶性淋巴瘤、白血病、皮肤癌等。外科手术、放疗是局部治疗手段，化疗是全身性治疗，不少恶性肿瘤实际上是一种全身性疾病，不仅白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤如此，像肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、骨肉瘤、肾母细胞瘤等，除少数很早期的肿瘤外，大部分常存在局部或远处的转移，即使根治性手术切除，也常因在手术时已存在的尚无法检测的微小转移灶成为术后复发、转移的根源，而化疗恰是治疗这种病灶的有效手段，从而达到消灭术后难以察觉到的亚临床病灶。化疗作为手术或放疗的辅助治疗，在综合治疗中占重要地位。
3．应用化疗的原则及注意事项有哪些？
临床上多采用联合用药以提高疗效，降低毒副作用及延缓耐药性的产生，设计的原则应根据肿瘤病理类型、病期、病人全身情况及年龄按细胞动力学原理选用作用机制、抗癌谱及毒性作用不同的药物组成，以期增加疗效或协同作用。其治疗方案有：联合用药；序贯用药；剂量强化/大剂量治疗；综合支持（干细胞移植等）治疗等。
癌症化疗应注意：①治疗延误：于晚期时方应用化疗；②治疗不足：在肿瘤缩小后即中止治疗，所谓“见好就收”是错误的；③治疗过度：导致白细胞极度下降，从而使机体免疫功能下降，甚至导致死亡。
4．如何克服化疗治疗肿瘤的耐药性？
目前，视多药耐药肿瘤病人为“难治病例”，其治疗仍在探索中。临床上可采取以下措施避免或延迟耐药的发生：①化疗药物的合理化使用。应熟悉化疗药物的理化性质，体内代谢特点及作用机制。②多种药物联合化疗。将作用于不同细胞增殖时相的药物联合使用，有助于提高化疗敏感性而增加疗效。另外，不同的肿瘤细胞对同一种药物可有不同的耐药机制，多种药物联合化疗可尽量避免单一药物使用所导致的耐药。③足量及时的规范性化疗。根据抗肿瘤药物剂量强度概念的原则，要达到化疗有效和避免耐药，强调足量、及时、规范化疗非常重要。④化疗的个体化。由于可能存在肿瘤细胞“先天性”耐药，或对化疗药物敏感程度的差异等因素，目前，随着体外抗肿瘤药敏试验技术的提高，体内外药敏结果符合率的增加。如能根据药敏试验结果指导化疗，使化疗个体化，可减少化疗的盲目性，提高疗效和避免耐药。
5．病人如何正确对待化疗？
化疗药物是以“祛邪”杀伤癌细胞为主的全身治疗。由于抗肿瘤药物选择性差，对正常组织细胞也有损伤作用，常出现的毒副作用有：骨髓抑制白细胞、血小板减少；消化道反应有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等；肝肾功能损害，免疫功能抑制以及全身不适、乏力、脱发等。因此不少患者将化疗视为畏途，错误地认为化疗不但不能治癌，反而将更削弱已患重病的身体。患者应正确对待，切忌拒绝化疗，化疗引起的毒副反应是暂时性的，不必紧张，应与医务人员互相配合，积极采取对抗或防止化疗反应的措施，一般都能完成化疗的计划，治疗是根本，切勿因小失大而影响预后。
目前化疗药物对大多数肿瘤还不可能治愈，必须尽可能地结合手术，放疗和激素治疗等，以最大限度减少肿瘤负荷，而残留的癌细胞可通过生物反应调节剂调动机体的免疫功能加以消灭。