不同情况下恶性肿瘤患者主要诊断的选择

病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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*本文系读者投稿，不涉及任何政策及文件解读，仅作为个人观点分享，艾登病案授权发布。

西安市第一医院病案室 杨光

公立医院绩效考核和DRG医保支付方式改革的开展，对于病案首页数据质量的要求逐步提高。主要诊断的选择会直接影响到病案首页数据质量，做好主要诊断选择，是病案工作中的一个重点问题。

由于临床上肿瘤患者的情况复杂多样，当前医师书写诊断又尚未达到规范化要求，肿瘤患者主要诊断的选择经常困扰编码人员。本文将对肿瘤患者主要诊断选择的原则进行解读，希望能够帮助到各位病案人。

案例一

患者男性，56岁，由于肺部占位性病变入院，入院后经一系列检查后，患者决定手术治疗，手术后病理报告提示为肺小细胞癌，患者术后恢复良好出院。

解析：这个案例中，对于初次确诊的恶性肿瘤患者，有明确的病理报告支持临床诊断。不管是否进行手术切除，在出院时都要将肿瘤作为主要诊断，同时要在病案首页病理诊断栏中填写肿瘤形态学编码以及病理号。

案例二

患者在下级医院诊断为子宫颈恶性肿瘤不除外，建议至上级医院确诊。入院后患者通过一系列检查后病理诊断不支持恶性肿瘤，患者要求出院。

解析：这个患者是以肿瘤待排除入院，入院后行一系列检查后排除了相关部位的恶性肿瘤。这时我们要考虑他的住院目的，什么原因导致他住院？这里我们给予可疑恶性肿瘤的观察（Z03）的编码。

案例三

患者胸部CT 提示有肺部的肿物，临床怀疑肺恶性肿瘤，入院后经肺穿刺，切片活检后仍不能确诊，建议患者转上级医院。

解析：这种特殊情况下，由于病理诊断有难度，存在既不能排除也不能确诊，这个时候如何选择主要诊断呢？国家病案质控中心专家组给出的意见是禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码。既然有了官方意见，那么对于此类诊断，我们要将主要诊断还原为“肿物、占位、指标异常”等。

案例四

女性患者，以子卵巢癌入院，入院检查后发现盆腔内多部位都存在癌变，随即患者接受全子宫切除，淋巴结清扫，左半结肠切除，术后恢复良好。

解析：对于原发多部位的恶性肿瘤，应该分开编码，不能只用一个编码表示，如果多部位的恶性肿瘤，手术部位优先，未手术或者多部位手术的，重要者优先。

对于已经确诊的患者，确诊后的再次住院，能不能还选择恶性肿瘤作为主要诊断呢？答案要分情况讨论，其中最重要的因素是患者入院目的：

（1）需要入院进行手术切除的，不管是第几次住院，都是要以恶性肿瘤为主要诊断，术后的病理结果要填写在首页相应位置。同次住院切除原发和继发部位的肿瘤，要选择原发恶性肿瘤作为主要诊断。

（2）原计划手术切除的患者，因身体的禁忌症或者其他原因未实施手术的，出院诊断还是要以恶性肿瘤为主要诊断，但需要注意要在其他诊断中附加Z53的编码。

（3）如果患者入院有恶性肿瘤化学治疗计划时（包括临床的根治性化疗、辅助性化疗、姑息性化疗，但是不包括单次给药的化疗），足疗程的化疗，主要诊断选择术前或术后的恶性肿瘤化学治疗。这里需要特殊说明一下，如果患者在化疗的同时期还做了放疗，那么要选择恶性肿瘤放疗作为主要诊断。

（4）如果是患者自身情况已经不允许进手术治疗的，或者是术后足疗程化疗后再次足疗程化疗，这时的化疗就成了维持性的治疗方式，我们要将恶性肿瘤的维持性化疗作为主要诊断。

（5）对于一些以特殊治疗为住院目的的恶性肿瘤确诊患者，要选择具体的恶性肿瘤治疗方式作为主要诊断，例如恶性肿瘤免疫治疗、恶性肿瘤靶向治疗、基因治疗、内分泌治疗等等，如果一次住院接受两项或更多的恶性肿瘤特殊治疗方式（具体方式可以翻阅ICD-10卷一的Z51.的类目表），主要诊断如何选择这就要看医疗资源主要花费在哪个治疗项目上了。

（6）还有一些患者恶性肿瘤住院并没有对恶性肿瘤进行治疗，只是诊断恶性肿瘤并发症做了相应的处理，出院主要诊断就要选择肿瘤引起的并发症，例如肿瘤引发的贫血，化疗后的骨髓抑制等等。

（7）对于继发的恶性肿瘤，如果只针对继发部位做了切除，或者只是确诊继发部位（需要有明确的病理依据，疑似的不能按照确诊编码）那么即使原发灶还存在，依旧选择继发肿瘤作为主要诊断。那么如果一次切除多个部位继发肿瘤呢？要选择最重要的继发部位作为主要诊断。

（8）妊娠期的恶性肿瘤，如果产妇到产科就医，或者有其他产科医生参与治疗的，选择妊娠合并恶性肿瘤；如果到其他科室就医的，期间没有产科参与的，这就不能放在O编码，主要诊断要选择恶性肿瘤。

（9）恶性肿瘤患者如果只是手术后来院复查，主诊断给与恶性肿瘤手术后随诊检查。但是如果有证据证明有肿瘤的复发，那么还是要选择恶性肿瘤作为主要诊断。

（10）对于恶性肿瘤的预防性手术，如家族性结肠息肉病的患者，可以通过预防性结肠切除而获益，因这类患者若不切除结肠，40岁以后约有一半可发展成结肠癌，70岁以后几乎100%发展成结肠癌。子宫颈严重异性增生时可行子宫颈锥切术，预防宫颈癌的发生。BRCA1和BRCA2有突变的遗传性乳腺癌家族成员，可行双侧乳腺预防性切除。这一类的预防性切除，主要诊断我们可以给Z40.0的相关诊断。

（11）恶性肿瘤患者死亡时怎么选择主要诊断呢？是否还是选择恶性肿瘤？这里需要说明一下，Z编码是不能用于国际比较或作为主要死亡编码的（特殊的编码除外），所以说肿瘤的放、化疗等不能作为死亡患者的主要诊断。要根据本次住院的主要情况选择，举例说明：患者既往恶性肿瘤，此次因心梗死亡，那么主要诊断还是要选择心脏问题作为死亡主要原因。

（12）患者已在三级医院进行了恶性肿瘤的手术切除，下转至二级医院进行术后的伤口维护或者补液等，这时的主要诊断还能选择恶性肿瘤吗？我们可以选择恶性肿瘤术后的恢复期（Z54.），关于恢复期这个类目有一个说明“患者的疾病或损伤已经得到了治疗，但是正在接受随诊或预防性治疗、恢复期治疗、或为巩固疗效、处理残留状态，确保病情不再复发或防止复发而医疗。”患者术后转到下级医院，对恶性肿瘤病灶的处理已经完成，到下级医院只是进行术后恢复，这时将住院目的作为主要诊断即可。

（13）说明一下恶性肿瘤个人史编码的使用，如果患者已经行手术切除，术后恢复良好，基本达到临床治愈，此时的恶性肿瘤已经不存在，只能在其他诊断中加以说明之前有恶性肿瘤病史，这个病史不能作为主要诊断，但如果没有手术切除，且恶性肿瘤并未完全根治时，还是要在其他诊断中附加恶性肿瘤诊断，其他诊断中的恶性肿瘤不需要再填写形态学编码以及病理号。

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以上对于恶性肿瘤患者主要诊断选择的解读，希望能够在日常工作中帮助到大家。

对于恶性肿瘤患者主要诊断选择，你有哪些经验和心得呢？欢迎留言讨论！

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