CKD 血压目标降至 120 mmHg？解读 2021 KDIGO 指南细节
2021 年 2 月 23 日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布最新版慢性肾功能不全（CKD）血压管理指南。最令临床医生困惑的是其将目标收缩压从 140 mmHg 调至 120 mmHg。本文将带大家一起深入指南细节，来看看这一推荐的诸多限制性因素，避免对指南的错误解读。同时，为大家简要介绍指南的其他推荐内容。
首先指南新增了详细的诊室标准血压测量流程，见表 1。指南工作组还推荐电子血压测量仪由于手动测量仪，但是血压测量和核心还是在于测量方法要标准，而不是过分强调测量工具。
表 1. KDIGO 2021 推荐标准血压测量操作规范
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患者准备 |
1 嘱患者放松，坐在椅子上至少 5 分钟 2 测量前至少 30 min 避免咖啡、运动和吸烟 3 确保患者排空膀胱 4 测量期间不要说话 5 测量部位不要有衣物遮盖 6 患者坐或躺在检查台上测量血压时不适用上述标准 |
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血压测量技术 |
1 确保血压测量仪可靠性，定期检查 2 患者上臂需放松 3 袖带绑在右上臂，中点与患者右心房（胸骨中点）水平 4 袖带尺寸要合适，最好覆盖 80% 的 shangbi 5 钟型或膜型听诊器均可用于测量 |
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测量值 |
1 第一次就诊测量双臂血压，取较高值 2 隔 1-2 min 后侧第二次 3 用听诊法测血压时，采用触诊的桡动脉压来估计收缩压，将袖带多充气 20-30 mmHg 4 用听诊法测量血压时，每秒钟袖带放气 2 mmHg，听柯氏音 |
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血压读数的记录 |
1 记录收缩压和舒张压，听柯氏音，取最近的偶数 2 记录患者在测量前最近服用的降压药 |
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计算血压读数的平均值 |
在至少两个场景测得的至少两次血压的均值 |
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告知患者血压 |
把患者的收缩压和舒张压通过口头以及书面方式告知患者 |
指南最有争议的推荐是降 CKD 高血压患者的目标收缩压（systolic blood pressure, SBP）从以往的 <130 mmHg 降到 <120 mmHg（证据级别为 2B），其中不包括已经接受透析、肾移植或者儿童患者。
这项推荐的唯一依据是 SPRINT 试验 [1] 发现，<120 mmHg 组比 <140 mmHg 具有显著的心脏保护、生存率和潜在的认知功能获益。但是，研究并未发现这个 SBP 水平上的肾脏保护作用。
KDIGO 指南自行分析了这个目标血压推荐的诸多限制因素。在大多数患 CKD 的高血压患者多为体弱和老年患者，目标 SBP <120 mm Hg 比 <140 mm Hg 对心血管的益处高于风险（如急性肾损伤和电解质异常），并且目标 SBP <120 mm Hg 时认知障碍的风险实际上可能更低。
但是，支持目标 SBP<120 mm Hg 的证据在某些亚群中尚不明确，这包括糖尿病高危人群）、CKD（G4 和 G5 期）、大量蛋白尿（> 1 g / d）、基线 SBP 为 120-129 mm Hg、年轻（年龄 <50 岁）或非常老龄（年龄 > 90 岁）以及有白大褂高血压或严重的高血压的患者群体。
因此，指南研究组认为有必要针对这些亚群进行随机对照临床试验。还有一点也需要注意，理论上来讲，具有潜在冠状动脉疾病和低舒张压（diastolic blood pressure, DBP）的人可能会因血压降低而导致心肌梗塞的风险增加，因为冠状动脉灌注取决于 DBP。
然而，在 SPRINT 试验中，基线时 DBP 最低组的患者与基线 DBP 较高的患者相比，强化 SBP 降低对心血管和生存的益处相似。
将 SBP 从 <140 mm Hg 降低到 <120 mm Hg 是否具有肾脏保护作用尚不确定。
CKD 患者中，尽管强化 SBP 组（<120 mm Hg）在治疗期间的蛋白尿水平较低，但估计肾小球滤过率（eGFR）的长期下降幅度大于标准 SBP 组（<140 mm Hg）。
这可能提示调整降压目标值甚至可能有肾脏危害性，这或许是肾内科医生难以接受新版指南降压推荐的重要原因之一。而且，国内肾内科系统是大病房带动小门诊，血压的持续监控主要发生在病房，而血压的检测很难实现上述的标准测量，这使得指南推荐的实用性进一步降低。
但是指南中有强调，标准测量是医生临床实践的标准，不能因为不佳的临床实践而让患者来承担健康后果，所以推行标准血压测量势在必行。一系列的操作培训、实践考核以及测量环境、设备等的统筹安排都是需要进一步考虑的问题。
降压药推荐
关于 CKD 患者的降压用药证据有限。对于血压至少比目标值高 20 mmHg 的 CKD 患者，指南推荐联合 2 种或更多降压药来控制血压。但由于证据有限，用药的组合更多是依靠临床经验、病理生理以及药代动力学特征。
对于没有糖尿病和严重蛋白尿的 CKD 患者，有研究支持肾素-血管紧张素系统（RASi）的肾脏获益，表现为 eGFR 下降的坡度变缓；但对于糖尿病患者，相较于安慰剂和标准治疗，RASi 并为降低患者全因死亡率，但肌酐加倍的风险相比于无糖尿病患者反而降低了。根据糖尿病和尿蛋白情况，RASi 用于患有 CKD 的高血压患者的推荐总结如表 2。
利尿剂常因其可同时降低容量负荷，常被用于 CKD 患者血压管理，但缺少证明主要临床结局作用的研究证据。
表 2 RASi 推荐力度总结
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白蛋白尿分类 |
糖尿病 |
无糖尿病 |
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白蛋白/肌酐 <30 mg/g |
经验（无推荐级别） |
经验（无推荐级别） |
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白蛋白/肌酐 <30-300 mg/g |
1B（中度推荐） |
2C（弱建议） |
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白蛋白/肌酐 >300 mg/g |
1B（中度推荐） |
1B（中度推荐） |
肾移植患者的降压治疗
对于肾移植患者，尚无针对目标血压的完全随机临床试验，因此，指南建议成年患者的目标收缩压为 <130 mm Hg，舒张压为 <80 mm Hg，需要通过标准化诊室血压测量来确定血压读数。
由于移植肾小动脉血流的自身调节能力弱，低血压的副作用可能会更佳显著，甚至导致移植肾失功。因此，对于移植患者，目标血压高于为未进行肾移植的 CKD 患者。
而降压药物则建议二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）或 ARB 作为一线用药（证据和推荐级别为 1C）。
指南推荐主要是依据这两类药物在临床试验中体现出来的肾脏保护作用，在存活率以及心血管保护方面并没有显著获益。相较于 ARB，ACEi 获益不明确。
随机试验证据表明，ACEi 可降低肾移植受者的血压和蛋白尿，但对全因死亡率或移植肾失功没有影响。
还需要注意的一点是，ARB 急性副作用引起的 eGFR 降低可能会与移植肾功能障碍（如排斥反应）相混淆。因此，在移植后的早期阶段直到移植肾功能稳定为止，应避免使用 ARB。
原文：Alfred K.Cheung, Tara I.Chang, William C.Cushman, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2021; 99(3): 559-569.
参考文献
[1] SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116.