承气汤临证应用体会：无形热结

导读：临症中，常有畏承气之峻，惧承气之攻，恐承气之伐，疑承气之损，因而弃承气而不用，以策安全。当用不用，实属延误之弊也。攻下之法，务要使用得当，必须辨证精确，掌握时机，方能投药无误。如何精确辨证打击？如何掌握时机？本文和盘托出承气汤使用眼目，从而帮助精确使用承气汤。

承气汤临证应用体会

作者/郭秀珊

承气者，以其有承顺胃气下行之功而得名。临症中，常有畏承气之峻，惧承气之攻，恐承气之伐，疑承气之损，因而弃承气而不用，以策安全。当用不用，实属延误之弊也。

诚然，攻下之法，务要使用得当，必须辨证精确，掌握时机，方能投药无误。否则津液受损，机能紊乱，甚至损及元气。若当下而不下，延误病机，损伤脏腑，责在“失下”；若不当下而下，损伤脏腑，责在“误下”。欲投方无误，必须详细审证。大气汤证，痞、满、燥、实必须具备。如何审证，仅个人管见略陈一二。

―、辨承气证“三要”

1、切腹：

辨承气证，切腹至为重要，当以脐部为中心，其满硬多在脐之上下左右，医者以指轻切重按，自有心得。痞者，气结胃肠，切按脐腹，滞塞坚硬；满者，气壅胁腹，切按稍力，支撑难忍；燥者，肠中燥屎干结，脐下切按，累累如珠；实者，腹痛大便不通，切按脐腹，其痛更甚。上乃大承气汤之腹证。

小承气汤腹证：痞满异常，重按脐下，无燥屎结块，此实热尚未结硬也。

调胃承气汤腹证：痞满不甚，但脐下有坚硬物应指，此燥屎已结成形也。

由此可知，大承气腹证具“小承气”之痞满，备“调胃承气”之结实，痞、满、燥、实俱备，投用攻下，正中肯綮。

2、察舌：

“观舌质可辨五脏之虚实，验舌苔可察六淫之浅深。”诚经验之谈也。笔者认为应用大承气汤时、观舌察苔实为辨证论治的重要依据，其舌苔：焦黄而厚，粗糙而垢、或灰或黑，裂纹如皱。若舌苔黄而不焦，厚而不燥，色黑而润者，切不可妄投攻下，否则将铸成大错。

3、诊脉：

承气贵在通里，通里之旨，贵在泻实，临证诊脉亦颇重要。其脉沉实，或沉数有力，或沉实而滑，实证实脉此乃其常。间有痞、满、燥、实诸证俱备，但其脉小而不大，缓而不疾，更有热盛体厥，六脉沉迟，或六脉皆脱，而口气热臭，腹满而硬，久按灼手，证实脉虚此乃其变。相机权衡，自可获致得心应手之妙。

可见，切腹、察舌、诊脉，乃辨承气证之三大要点，三者不可偏废而重此轻彼。总之要抓住要领，掌握全面，方不致以偏概全，顾此失彼。

二、临证病案举例：

无形热结：

蔡某，女，68岁。

前数日感受风寒，自觉心下烦热，腹胀微病，大便五日未行。今见潮热汗出，躁扰不宁，烦渴口臭，鼻燥唇焦，脘腹痞满，久按灼指，但小腹尚无结硬之物。脉沉滑而数，舌苔黄燥。

判为阳明腑证，邪郁肠道，痞满微实，燥结不甚，无形之热结也。

治宜涤肠行滞，通泻郁热。投小承气加黄芩、杏仁、山楂，一剂病减，后经调理而愈。

三承气之适应证，历代家已有详尽阐述。医者若遇此证，宜遵先贤教诲，更以切腹助诊，审因辨证，方能诊治准确无误。