随着影像检查在临床中的应用增多，放射科医生面临着越来越大的挑战，不仅需要对于横断位图像进行全面和准确的解读，还需克服自身感性认识、易忽略的病理征象的影响。特别是对于初级医师，漏诊的可能性要大得多！本文对颅脑成像中遇到的容易漏诊的病例进行了分析，总结，希望能对部分放射科医师日常的工作有所帮助。
矢状位 MRI 显示基底池（浅蓝色）、脑室（蓝绿色）和多种脑结构，包括中脑（mb）脑桥（pons）、髓质（med）和小脑（cerebellum）。了解这些盲点的解剖特征，在评估 CT 图像时使用适当的窗宽，在评估 MR 图像时使用适当的成像序列，以及包含一个全面的检查表对于避免假阴性结果至关重要。外伤性（轻微蛛网膜下腔出血，亚急性硬膜下出血、非出血性脑挫伤、弥漫性轴索损伤和骨折，特别是颅底、鼻骨和眼眶爆裂）缺血性（超急性 MCA 梗死、分水岭梗死、脑干和小脑梗死，特别是平扫 CT，弥漫性脑缺血缺氧损伤、脑静脉血栓形成，脑磁 MR 显示的颈脊髓梗死）血管性（小动脉瘤，尤其是双侧/多个动脉瘤的对侧动脉瘤，椎/颈动脉夹层，急性颈内动脉血栓形成）肿瘤性（颈静脉球瘤，斜坡/凸面脑膜瘤，小前庭神经鞘瘤，三叉神经鞘瘤，小顶盖板脂肪瘤）感染性/炎性（脑膜炎、颅底骨髓炎、小肉芽肿，特别是颅外神经囊虫病）头颅 CT 轴位显示右侧额叶脑沟（A 中绿色箭头）和左侧顶叶沟（B 中红色箭头）线样稍高密度影，提示急性蛛网膜下腔出血。右侧枕角也可见少量脑室内出血（C 区蓝色箭头）。学习要点：适当的调节窗宽窗位可以帮助识别少量的急性蛛网膜下腔出血。颅脑 CT 图像显示右侧颞叶凸部有浅弧形等密度影，考虑亚急性硬膜下出血，常规窗宽显示不清（A）。在硬膜下窗出血可以更好地显示（橙色箭头在 B）。学习要点：在外伤的情况下，适当的调节窗宽窗位非常重要。灰质/白质界面的内移也有助于 CT 诊断亚急性硬膜下出血。大头颅 CT 图像 (A 和 B) 显示左顶叶等密度硬膜下出血。腹部非对比轴位图像显示肝裂伤 (C 中黄色箭头) 和腹腔积血。学习要点：外伤严重失血时，急性硬膜下血肿可呈等密度，CT 难以诊断。仔细观察硬脑膜边缘和灰质/白质界面的内侧移位也有助于 CT 诊断等密度硬膜下出血。颅脑 CT 平扫显示右额叶多发点状出血性脑挫伤，主要位于灰质-白质交界处，提示弥漫性轴索损伤。学习要点：适当的调节窗宽窗位有助于诊断点状出血性脑挫伤。头颅骨窗 CT 表现为左鼻骨轻度骨折（A 为蓝色箭头），右眶上缘呈细线形透光线沿眶顶提示骨折（B 中的红色箭头）。右眼眶可见轻微的浅表软组织肿胀（C 中的黄色箭头）。颅脑骨窗 CT 表现为左颈动脉管粉碎性骨折（A 中红色箭头），右颈动脉管外侧壁轻度移位性骨折（A 中绿色箭头）。双侧颞骨纵向骨折伴乳突积血。随访 3 天后，CT 显示双侧大脑半球有多个大小不等的低密度区，提示梗死。学习要点：软组织肿胀或积气可能是识别未移位的细微骨折的线索，特别是在颅底和眼眶。冠状位 CT 显示右眶底骨折（A 为蓝色箭头）和右筛板骨折（B 为黄色箭头）。骨窗轴位 CT 表现为右侧颞骨纵向骨折（A）和左侧颞骨横向骨折（B）。颅脑 MR 图像 DWI 图像（A）显示左岛叶皮质呈稍高信号，ADC 图像（B）显示相应的低信号，提示弥散受限，提示左 MCA 区梗死。相应的 FLAIR 图像（C）显示左侧岛叶皮质未见明显高信号。学习要点：大脑皮层的弥散受限非常微妙，通常很难与伪影区分开来。ADC 图像有助于区分。
颅脑 DWI/ADC 轴位图像显示脑干左侧缘见斑点状弥散受限区（B 和 C 中有红色箭头），提示梗死。相应的 CT 图像未见异常（A）学习要点：急性脑梗死时，CT 图像不能显示脑干异常。在适当的临床情况下，进行磁共振弥散成像是非常重要的。32 岁女性，6 小时后有眩晕发作史；她的脑部 CT 扫描呈阴性。
颅脑 MR 图像，DWI（A 中的红色箭头）和 T2WI（B 中的黄色箭头）显示延髓右侧部分有小的高信号区，提示延髓右侧缘梗死。颅脑 DWI 图像显示右额叶近上矢状窦有小的急性梗死（C 中的蓝色箭头）。学习要点：脑干是一个重要的盲点，一个缺乏经验的观察者很容易错过小的外侧髓质梗死。我们应该寻找扩散的所有层面，以避免假阴性结果（尤其是最上面和最下面的层面！！）。颅脑 CT（A）显示左大脑中动脉走形区高密度（A:MCA 点征呈红色箭头，B:MCA 高密度征呈黄色箭头），提示血栓形成。磁共振成像显示大面积 MCA 区梗死。诊断：左侧大脑中动脉血栓形成伴左侧大脑半球大面积梗死。颅脑 CT 显示左侧岛叶皮质外侧缘灰质-白质界面消失（岛叶带模糊），提示超急性脑梗死。右岛叶皮质灰白色界面的正常显示。学习要点：在适当的窗口设置下，寻找急性脑梗死早期的 CT 征象（如 MCA 点征、岛状带征、豆状核征）脑 CT 轴位显示左侧豆状核密度减低、模糊，提示急性左侧 MCA 区梗死。颅脑 CT 表现为左侧丘脑和内囊后肢局灶性低密度区，提示急性脑梗死。学习要点：调节窗宽窗外放大观察颅脑 CT，排除新发梗死。脑轴位和冠状位颅脑 CT 图像显示基底动脉稍高密度。2 小时后进行的 MRI 显示双侧小脑半球（C）出现大面积急性梗死，GRE 图像显示基底动脉低信号（D 中为粉红色箭头），TOF MRA 图像显示基底动脉远端（E 中为红色箭头）显示不清。学习要点：基底动脉和椎动脉血栓形成在 CT 图像上可能很细微。仔细系统地检查所有血管对避免假阴性报告非常重要。右侧小脑半球、右侧小脑中脚、右侧延髓和左侧桥脑（A 和 B）的弥散受限区。FLAIR 图像显示右侧椎动脉 V2 段（C 中的红色箭头）血流消失。右椎动脉 V2 段在 TOF-MRA 图像上未见（D 为红色箭头）。FLAIR 图像显示基底动脉内线样高信号（E 为黄色箭头），TOF-MRA 图像显示基底动脉内线样充盈缺损（F 为绿色箭头），提示基底动脉夹层。教学要点：总是要设法找出梗死的原因。有时，夹层撕裂的内膜在 TOF-MRA 图像上表现为线样充盈缺损，在 FLAIR 图像上表现为管腔内的线样高信号。43 岁男性患者，有右侧肌无力病史，GCS 降低。
DWI/ADC 显示左大脑脚、中脑、脑桥和左小脑上半球（A 和 B 中的红色箭头）的弥散受限，提示急性脑梗死。TOF-MRA 显示左椎动脉 V1 段线性充盈缺损（C 为黄色箭头），提示左椎动脉 V1 段存在夹层和偏心圆形充盈缺损（D 为绿色箭头），提示血栓形成。学习要点：夹层和血栓可以共存，识别夹层可以改变治疗方案。大脑 FLAIR 和 T2WI 图像显示右横窦（A 和 B 中的黄色箭头）血流流空消失。大脑右横窦显影的 GRE 图像（C 中的红色箭头）。TOF MRV 图像显示存在充盈缺损（D 中的绿色箭头）。提示硬脑膜静脉血栓形成。学习要点：没有正常的流空信号应提示扫描 TOF MRV 图像。颅脑 CT 图像显示左侧基底节和丘脑（B 区为绿色环）有边界不清的低密度区。脑内静脉有中等程度的高密度（A 中的黄色箭头），怀疑有血栓形成。随访（24 小时后）轴位 CT 图像显示左基底节大面积梗死伴出血性转变（C 中橙色箭头）。首次 CT 后 12 小时获得的轴位 MRI 图像在 FLAIR 序列上显示大脑内静脉、直窦和双侧横窦的流空信号消失（D 中的红色箭头）。这些静脉也显示在 GRE 图像上盛开（E 中的蓝色箭头）。特征提示硬脑膜静脉血栓形成。学习要点：急性脑梗死患者应同时观察动脉或静脉血栓形成。早期发现静脉血栓可影响治疗。颅脑 MR 平扫：右侧顶盖板 T1WI、T2WI 高信号病变，T1WI 脂肪抑制序列上，提示顶盖脂肪瘤。学习要点：只有在 T1WI 图像上，小脂肪瘤能显示呈清晰的高信号影。骨窗的轴位和冠状位 CT 显示左颈静脉管周围的破坏性改变（A 和 B 中的红色箭头）。增强后的 CT 轴位图像显示左颈静脉管有明显增强的肿块（C 中的绿色箭头），提示颈静脉球瘤。学习要点：颅底的侵蚀可能很细，对颅底结构的系统回顾有助于避免假阴性报告。15 岁女孩，过去 6 个月以来有头痛史，尤其是右额叶，最近 2 个月出现频率增加。
右侧内侧颞叶下缘的囊性病变，呈脑脊液样信号（A、B、C、D 中的红色箭头）和增强后轻度周围强化（E 中的绿色箭头）。35 岁女性，2 个月以来有左面部疼痛和麻木病史。
头颅 CT 显示左侧 Meckel 腔内略低密度肿块，轴位图像（A 中的黄色箭头）上很细微；矢状位图像（B 中的红色箭头）显示明显扩大卵圆孔，延伸至咀嚼间隙。学习要点：系统地回顾颅底结构和颅底孔，有助于避免假阴性发现。头颅 MR 显示左额部颅板下 FLAIR 和 T2WI 等信号肿块（A 和 B 中的红色箭头）提示有小的凸性脑膜瘤。一位有转移性乳腺癌病史的 59 岁女性的精神状态正在下降。
（A）头颅 FLAIRA 图像，显示正常的脑沟、脑池及脑室系统。（B）入院时 CT 平扫显示脑室弥漫性扩张（长箭头）和脑沟变窄（短箭头）。（C，D）增强后 T1 加权 MR 图像显示软脑膜增强（C 和 D 中的箭头）和脑室扩张，提示软脑膜转移，随后 CSF 分析确认了。颅脑 CT 显示右侧中耳腔有软组织密度影，颈静脉孔前外侧缘有骨质缺损（A 为黄色箭头，C 为橙色箭头）。增强的 T1WI 轴位 MR 图像显示病灶明显增强（B 中红色箭头），提示鼓室血管球瘤。轴位对比后 T1WI 和对比后 FLAIR 图像显示小的软组织增强肿块，包绕走在内耳道的右侧迷走神经-面神经复合体的远侧池部。颅脑 CT 表现为左侧外直肌中央软组织密度影，其内见斑点状更高密度影。报告的放射科医生容易漏诊了这个病灶。60 岁女性 6 个月前接受了左耳手术，现在有颈部疼痛史。
A 和 B：最初的 MRI 显示斜坡有 T1WI 和 T2 WI 低信号改变（A 和 B 中有黄色箭头）。报告的放射科医生没有报告这些发现。C-E：患者 2 个月后出现颈部疼痛、低烧和右面神经麻痹的持续症状。T1WI 增强后 MRI 图像显示斜坡附近咽部粘膜间隙的软组织呈不均匀明显增强（C 和 D 为红色箭头）。斜坡的不均匀强化与正常高强度脂肪骨髓的替代有关，其特征与颅底骨髓炎一致。相应的矢状位 CT 图像显示斜坡有斑块状硬化（E 为橙色箭头）。未增强的 T1WI 轴位和 FLAIR 图像显示双侧视神经（A 和 C）正常。在对比度后的 T1WI 图像上有轻微的视神经增强，在对比度后的 FLAIR 图像（D 中的红色箭头）上有更好的表现。学习要点：与对比增强后 T1WI 图像相比，对比增强 FLAIR 序列能更好地显示颅神经异常，如神经炎和恶性肿瘤的扩散。增强后的 T1W 轴位图像（A）显示正常的皮质血管，没有明显的脑膜异常强化迹象。未增强的轴位 FLAIR 图像未见异常（B）。增强后的 T2W-FLAIR 轴位图像显示双侧顶叶和枕叶软脑膜异常增强，表现为明显的脑沟高强化。学习要点：轻度-中度软脑膜增强可能无法检测到后对比 T1WI 图像。即使是轻微的软脑膜增强也可以在造影后的 FLAIR 序列中被检测到。在怀疑脑膜病变的病例中应考虑此序列。41 岁女性，3 天以来有过左半脸麻木史，轻度头痛。
FLAIR 和 CISS 图像（A 和 B 中的橙色箭头）上，大脑的轴位 MR 图像显示左三叉神经及其核的池部有轻微的高强度。增强后的 T1WI 图像显示神经轻度增强，特征提示三叉神经炎。学习要点：颅神经是重要的盲点之一。对颅神经进行系统的解剖学检查可以避免这些错误。颅脑冠状面 T2WI 图像显示沿邻近蝶窦的前颅底硬膜外高信号。蝶窦弥漫性粘膜增厚。对比增强 T1WI 图像显示增厚的硬脑膜明显强化（B 中的绿色箭头）。矢状位和冠状位 CT 显示蝶窦壁有骨质侵蚀。复杂鼻窦炎合并前颅底硬膜外脓肿的特征性表现。学习要点：学习要点：在鼻窦炎的病例中，应该经常注意并发症的特征，特别是颅底和颅内并发症。24 岁产后妇女，有直立性低血压病史。分娩时硬膜外镇痛。
A 和 B 轴位和冠状位 T2WIMR 图像显示双侧硬膜下少量积液（箭头）。C 轴位 GD-T1WI 磁共振成像显示弥漫性硬脑膜增强（箭头）。D 矢状位非对比 T1WI 显示静脉扩张征（弧形箭头），右横窦下凸。特征提示颅内低血压。诊断：颅内低血压。
学习要点：应寻找各种定性和定量指标来诊断颅内压过低。
眼眶水平的脑轴位 T2WI 图像显示双侧视周 CSF 间隙明显（A 中的红色箭头）和后巩膜变平（B 中的箭头）。T1WI 矢状位显示部分空蝶鞍，MRV 显示右侧远端横窦局灶性狭窄。左横窦和乙状窦发育不良。特征提示颅内高压。学习要点：蝶鞍和视神经是脑成像的重要复习区域。颅内高压的特征是微妙的，容易漏诊。矢状位 T1WI 显示垂体后叶正常亮点缺失（A 中蓝色箭头）。矢状位对比增强 T1WI 显示漏斗增厚（B 中的蓝色箭头）。特征提示淋巴细胞性漏斗状神经垂体炎。学习要点：鞍区是 MR 或 CT 成像的重要盲点之一。为了避免假阴性结果，需要仔细检查对比前后的矢状面图像。头颅 CT 显示左颞旁沟有轻微的高密度（红色箭头）。FLAIR 像显示左侧顶枕沟有高信号（橙色箭头），与非动脉瘤性 SAH 一致。学习要点：非动脉瘤性蛛网膜下腔出血在 CT 图像上很容易被忽略。人们应该仔细观察 FLAIR 图像上的脑沟（盲点），以避免假阴性结果。大脑矢状位 T1WI 像显示小脑扁桃体通过枕骨大孔疝出（深橙色箭头），颈髓 C5 和 C6 椎体水平有空洞（浅橙色箭头）。学习要点：颅颈交界 (CVJ) 异常，初级放射科医生常常忽略小脑扁桃体是否下移和颈椎、脊髓病变。通过上述病例的分析和整理，希望能够提高影像初学者和年轻医师的诊断能力，锻炼分析思维，降低漏诊率。
作者 | 木公子
编辑 | 小雪球
责任编辑 | 彭龙
